Die Genehmigungsfiktion konnte – nach bis zum 26.05.2020 ständiger Rechtsprechung – jedem Patienten Vorteile bringen, insbesondere auch solchen, die wirtschaftlich nicht in der Lage waren, kostenintensive Hilfsmittel vorzufinanzieren. Im Übrigen konnte sich die Kasse nicht leicht von der eingetretenen Genehmigungsfiktion lösen; mit beidem hat der zuständige 1. Senat nun gebrochen. Hintergrund Der Gesetzgeber hat zum 26.02.2013 mit dem Patientenrechtegesetz (Langtitel: […]
Schlagwort: gesetzliche Krankenversicherung
Unabhängigkeit des MDK – ein Märchen?
Im Dezember hatte ich von einem Gesetzentwurf berichtet, der den MDK unabhängig, objektiv und selbstständig machen sollte. Das Gesetz ist so auch zum 1.1.2020 in Kraft getreten. Geplantermaßen ist von der organisatorischen Umgliederung (Gründung einzelner Körperschaften des öffentlichen Rechts (KöR)) noch nicht viel zu spüren. Denn die KöRs sollen erst im Laufe dieses Jahres durch (Landes-)Gesetz errichtet werden. Durch die Corona-Krise […]
Anspruch auf Einsicht in ein MD(K)-Gutachten / Anspruch auf Durchführung einer MD(K)-Begutachtung
Bundesminister Jens Spahn ist aktuell sehr umtriebig, was aktuelle Gesetzesvorhaben im Bundesministerium für Gesundheit angeht. Zuletzt wurde Anfang November 2019 das „Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (= MDK-Reformgesetz) vom Bundestag verabschiedet; der Bundesrat hat hiergegen keinen Einspruch erhoben. Damit wird das Gesetz zum 1.1.2020 in Kraft treten. MDK wird zum MD und damit unabhängig Im Laufe des kommenden Jahres wird der […]
Die Genehmigungsfiktion – was hat sich wie entwickelt?
Am 18.05.2014 hatte ich das erste Mal über das Patientenrechtegesetz geschrieben. Seit dem hat sich eine ganze Menge des anfangs bestehenden Nebels gelichtet. Es sind auch schon sicherlich rund ein Dutzend Verfahren vom Bundessozialgericht entschieden worden. Das Bundessozialgericht hat sich hier – durchaus überraschend, wenngleich aber erfreulich – sehr patientenfreundlich positioniert. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt § 13 Abs. 3a […]
BSG bestätigt Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V
Bereits am 18.05.2014 habe ich umfangreich zum Patientenrechtegesetz und zur Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a SGB V geschrieben. Kurz: Stellt ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Leistung, muss die gesetzliche Krankenkasse über den Antrag des Versicherten sachlich innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrages entscheiden. Wenn sie den Antrag bewilligt, ist dies völlig unproblematisch, entscheidet sie nicht innerhalb von […]
Das neue Umschlagverfahren für den Versand zum MDK, Fluch oder Segen?
Weithin ist das Szenario bekannt, eine Person beantragt die Bewilligung eines Hilfsmittels bei der Krankenkasse. Die Krankenkasse selber hat kein medizinisches Personal und nicht die Erlaubnis die notwendigen Daten zu erheben und zu speichern, so dass die Krankenkasse selber die medizinische Begründetheit des Antrages nicht prüfen kann. Dafür kommt dann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung „MDK“ ins Spiel, wo Ärzte […]
Auf die Plätze, fertig, CGM: Der CGM-Beschluss ist veröffentlicht und wirksam
Lange haben wir gewartet, nun ist er da, der CGM-Beschluss; veröffentlicht im Bundesanzeiger. Änderungen hat es durch das Bundesministerium für Gesundheit erwartungsgemäß nicht mehr gegeben. Bereits zuvor hatte das Referat 213 des Bundesministeriums für Gesundheit mit Schreiben vom 22.08.2016 die Nichtbeanstandung des CGM-Beschlusses erklärt. Menschen mit Diabetes, die die erforderliche Indikation haben können nun loslegen und ein CGM beantragen. Ohne […]
Kauft die DAK kündigende Kunden zurück?
Die DAK soll Versicherten, die gekündigt haben, eine „Halteprämie“ in Höhe von jeweils EUR 85,00 angeboten haben, wenn sie ihre Kündigung zurück nehmen. Dies scheint insbesondere vor dem Hintergrund verwunderlich, dass die DAK derzeit einer der Treiber der Zusatzbeiträge ist. Insbesondere für die Versicherten, die immer brav den Zusatzbeitrag zahlen – woanders Geld sparen könnten, dies aber hinnehmen – dürfte es […]
Vollerstattung für das Libre bei der TK oder nur anteilige Erstattung?
Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können. Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann […]
Krankenkassenwechsel
Im Wesentlichen bieten die gesetzlichen Krankenkassen denselben Leistungskatalog. Denn der Leistungskatalog ist gesetzlich vorgegeben und für die Krankenkassen auch nicht disponibel. Geringfügige Änderungen ergeben sich aber daraus, dass Krankenkassen bestimmte Leistungen als sogenannte „Satzungsleistungen“ erbringen können. Das bedeutet, dass sie in die Satzung schreiben, dass über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus bestimmte Behandlungen, Hilfsmittel oder Medikamente bezahlt werden. Das können beispielsweise […]