Anspruch auf Ein­sicht in ein MD(K)-Gutachten / Anspruch auf Durch­füh­rung einer MD(K)-Begutachtung

Bun­des­mi­nis­ter Jens Spahn ist aktu­ell sehr umtrie­big, was aktu­el­le Geset­zes­vor­ha­ben im Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit angeht. Zuletzt wur­de Anfang Novem­ber 2019 das „Gesetz für bes­se­re und unab­hän­gi­ge­re Prü­fun­gen“ (= MDK-Reform­ge­setz) vom Bun­des­tag ver­ab­schie­det; der Bun­des­rat hat hier­ge­gen kei­nen Ein­spruch erho­ben. Damit wird das Gesetz zum 1.1.2020 in Kraft treten.

MDK wird zum MD und damit unabhängig

Im Lau­fe des kom­men­den Jah­res wird der MDK zum neu­en MD trans­for­miert. Bis­her ist es so, dass der „Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung“ (MDK) orga­ni­sa­to­risch sehr abhän­gig von den Kran­ken­kas­sen ist. So han­delt es sich bei den ört­li­chen MDKen um Arbeits­ge­mein­schaf­ten der Kran­ken­kas­sen­ver­bän­de, deren Ver­wal­tungs­rä­te weit über­wie­gend von den Kran­ken­kas­sen gestellt wer­den. Auf Bun­des­ebe­ne gibt es dann noch einen Art Bun­des-MDK, den MDS (Medi­zi­ni­scher Dienst des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kas­sen). Der MDS wird als ein­ge­tra­ge­ner Ver­ein geführt. Finan­ziert wird der MDK durch die Kran­ken­kas­sen und die Ver­wal­tungs­rä­te (die von den Krankenkassen(verbänden) gestellt wer­den) bestim­men über die Ver­wen­dung der Geld­mit­tel. Dadurch besteht kei­ne ech­te Unab­hän­gig­keit des MDK von den Kran­ken­kas­sen (wes Brot ich ess).

Dies soll künf­tig anders wer­den, wes­we­gen der MDK umstruk­tu­riert wird. Nach der Umstruk­tu­rie­rung, die im Lau­fe des Jah­res 2020 erfol­gen wird, wird der MDK dann auch MD (ohne K) hei­ßen, in der Lang­form dann Medi­zi­ni­scher Dienst (ohne Krankenversicherung).

War­um dau­ert das so lange?

Die Umstruk­tu­rie­rung ist tief­grei­fen­der als nur der Wech­sel des Namens. Alle loka­len MDKen wer­den zu Medi­zi­ni­schen Diens­ten in der Rechts­form einer Kör­per­schaft des öffent­li­chen Rechts. Im Gegen­satz zu einer Gesell­schaft pri­va­ten Rechts (z. B. einer GmbH) kann man zur Grün­dung einer Kör­per­schaft des öffent­li­chen Rechts nicht ein­fach zu einem Notar gehen und die Gesell­schaft grün­den und nach weni­gen Tagen oder Wochen ist der Spuk vor­bei. Viel­mehr wer­den Kör­per­schaf­ten des öffent­li­chen Rechts durch förm­li­che (Landes-)Gesetze errich­tet. Das bedeu­tet, jedes Bun­des­land muss min­des­tens ein Gesetz zur Errich­tung eines (Landes-)MD ver­ab­schie­den und damit einen Lan­des-MD errich­ten. Der Bun­des­tag wie­der­um muss ein Gesetz zur Errich­tung des MD Bund verabschieden.

Inter­es­san­ter­wei­se war das auch schon das Gros der Ände­run­gen; an der Orga­ni­sa­ti­on, der Bestel­lung der Ver­wal­tungs­rats­mit­glie­der im Wesent­li­chen durch die Krankenkassen(verbände) ändert sich nichts Wesent­li­ches, auch nicht an der Finan­zie­rung des MD. Die gro­ße Mehr­heit der Ver­wal­tungs­rä­te wird wei­ter­hin von der Kran­ken­ver­si­che­rung bestimmt; von Pari­tät kei­ne Spur.

Den­noch wird er – per Gesetz ange­ord­net – zum Glo­cken­schlag am 1.1.2020 um 0 Uhr unab­hän­gig und objek­tiv. Prost!

Anspruch auf Erhalt des MD-Ergeb­nis­ses für Versicherte

Bis­her ist es oft so, dass Kran­ken­kas­sen Anträ­ge von Ver­si­cher­ten auf Leis­tun­gen ableh­nen und dies nur sehr rudi­men­tär begrün­den. Oft liegt den Ent­schei­dun­gen ein MD(K)-Gutachten zugrun­de, des­sen Ergeb­nis der Ver­si­cher­te nicht kennt. Ohne die­se Kennt­nis ist eine sach­ge­mä­ße Wider­spruchs­be­grün­dung aber nicht möglich.

Hier hilft der Gesetz­ge­ber nun teil­wei­se ab. Durch einen Ände­rungs­an­trag, der durch den Gesund­heits­aus­schuss des Bun­des­ta­ges ein­ge­bracht wor­den ist, wird zum 1.1.2020 der § 275 Abs. 3c SGB V in Kraft tre­ten. Die­ser lau­tet dann wie folgt:

§ 275 Abs. 3c SGB V:

Lehnt die Kran­ken­kas­se einen Leis­tungs­an­trag einer oder eines Ver­si­cher­ten ab und liegt die­ser Ableh­nung eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me des Medi­zi­ni­schen Diens­tes nach den Absät­zen 1 bis 3 zugrun­de, ist die Kran­ken­kas­se ver­pflich­tet, in ihrem Bescheid der oder dem Ver­si­cher­ten das Ergeb­nis der gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­me des Medi­zi­ni­schen Diens­tes und die wesent­li­chen Grün­de für die­ses Ergeb­nis in einer ver­ständ­li­chen und nach­voll­zieh­ba­ren Form mit­zu­tei­len sowie auf die Mög­lich­keit hin­zu­wei­sen, sich bei Beschwer­den ver­trau­lich an die Ombuds­per­son nach § 278 Absatz 3 zu wenden.“

Ein Ver­si­cher­ter hat nun also – beschränkt auf den Fall der Ableh­nung eines Leis­tungs­an­trags durch die Kran­ken­kas­se – Anspruch auf Mit­tei­lung des Ergeb­nis­ses des MD-Gut­ach­tens sowie der wesent­li­chen Grün­de für die­ses Ergeb­nis­ses. Die wesent­li­chen Grün­de sind sodann in einer ver­ständ­li­chen und nach­voll­zieh­ba­ren Form mitzuteilen.

Das hilft nicht voll­stän­dig, aber zumin­dest teil­wei­se, um das Infor­ma­ti­ons­ge­fäl­le zu sen­ken. Wün­schens­wert wäre ein Anspruch auf eine Kopie des MD-Gut­ach­tens gewesen.

Pflicht zur Ein­lei­tung einer MD-Begut­ach­tung im Widerspruchsverfahren

Teil­wei­se leh­nen die Kran­ken­kas­sen Leis­tungs­an­trä­ge auch ohne eine Begut­ach­tung durch den MD(K) ab. Bis­her gibt es kei­ne Pflicht, dann eine MD(K) Begut­ach­tung im Wider­spruchs­ver­fah­ren ein­zu­lei­ten. Schlech­tes­ten­falls muss man also erst vor dem Sozi­al­ge­richt kla­gen, bis sich ein Arzt mit der medi­zi­ni­schen Erfor­der­lich­keit einer Leis­tung auseinandersetzt.

Dem begeg­net die Bun­des­re­gie­rung nun mit der Ein­füh­rung von § 275 Abs. 3b SGB V, wonach die Kran­ken­kas­se ver­pflich­tet ist eine MD-Begut­ach­tung ein­zu­lei­ten, wenn ein Wider­spruchs­ver­fah­ren gegen einen Bescheid läuft bei dem die Kran­ken­kas­se einen Leis­tungs­an­trag eines Ver­si­cher­ten ohne vor­he­ri­ge Prü­fung durch den MD wegen feh­len­der medi­zi­ni­scher Erfor­der­lich­keit abge­lehnt hat. Maß­geb­lich ist also, dass die Kran­ken­kas­se kein MD-Ver­fah­ren ein­ge­lei­tet hat, den Antrag aber wegen feh­len­der medi­zi­ni­scher Erfor­der­lich­keit der Leis­tung abge­lehnt hat. Sodann muss die Kran­ken­kas­se nun vor Erlass eines Wider­spruchs­be­scheids ein MD-Ver­fah­ren einleiten.

§ 275 Abs. 3b SGB V:

Hat in den Fäl­len des Absat­zes 3 die Kran­ken­kas­se den Leis­tungs­an­trag des Ver­si­cher­ten ohne vor­he­ri­ge Prü­fung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst wegen feh­len­der medi­zi­ni­scher Erfor­der­lich­keit abge­lehnt, hat sie vor dem Erlass eines Wider­spruchs­be­scheids eine gut­ach­ter­li­che Stel­lung­nah­me des Medi­zi­ni­schen Diens­tes einzuholen.

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