Vol­l­er­stat­tung für das Libre bei der TK oder nur antei­li­ge Erstat­tung?

Vor eini­ger Zeit fing die Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se (TK) an, Ver­si­cher­ten anzu­bie­ten, dass sie das Free­style Libre – ein Flash Glu­co­se Mess­sys­tem (FGM) von Abbott – ver­wen­den und hier­für eine hier­für eine Erstat­tung erhal­ten kön­nen.

Leis­tungs­recht­lich han­delt es sich um die ein­ge­schränk­te Wahl einer Kos­ten­er­stat­tung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetz­lich Ver­si­cher­ten Kos­ten­er­stat­tung (beschränkt oder unbe­schränkt) zu wäh­len. Sie ste­hen dann prak­tisch (nicht leis­tungs­recht­lich!!!) pri­vat ver­si­cher­ten gleich. Das bedeu­tet, man bekommt sel­ber Rech­nun­gen für Hilfs­mit­tel und ärzt­li­che Behand­lun­gen, bezahlt die­se und bekommt nach­träg­lich eine Erstat­tung der Kran­ken­kas­se.

Auf die­sem Wege hat die TK Ver­si­cher­ten im Früh­jahr 2015 schrift­lich zuge­sagt, dass sie EUR 840,00 (Nicht-Mit­glied im DMP), bzw. EUR 1.140,00 (Mit­glied im DMP) jähr­lich für die Sen­so­ren des FGM erstat­tet bekom­men. Zusätz­lich sag­te die TK zu, für das Gerät EUR 59,90 zu erstat­ten. Der genaue Wort­laut war:

„[…]

Unser Zuschuss beträgt für das Free­Style Libre (Grund­ge­rät) 59,90 Euro und für die Sen­so­ren bis zu 840,00 Euro pro Kalen­der­jahr (Für Teil­neh­mer am DMP-Pro­gramm der TK 1140,00 Euro).

Der TK Zuschuss bemisst sich an den durch­schnitt­li­chen Kos­ten für die her­kömm­li­che Blut­zu­cker­mes­sung (Test­strei­fen und Lan­zet­ten), dar­über hin­aus­ge­hen­de Kos­ten kön­nen wir lei­der nicht über­neh­men.

Die Kos­ten wer­den Ihnen abzüg­lich der gesetz­li­chen Zuzah­lung erstat­tet. Die Zuzah­lung für das Mess­ge­rät beträgt ein­ma­lig 5,99 Euro (10 % des Abga­be­prei­ses). Für die Sen­so­ren fällt kei­ne gesetz­li­che Zuzah­lung an.

[…] 

Soweit so gut. Rech­nun­gen ein­ge­reicht, Erstat­tung von der TK erhal­ten. Wer jetzt denkt, die TK hät­te von Anfang an die vol­le Rech­nung bezahlt irrt. Die Kos­ten betra­gen monat­lich EUR 119,80 (zzgl. Ver­sand; = zwei Sen­so­ren á EUR 59,90). Nach dem Wort­laut der Zusa­ge hät­te die TK solan­ge monat­lich EUR 119,80 erstat­ten müs­sen, bis die EUR 840,00 oder EUR 1.140,00 auf­ge­braucht sind. In der Pra­xis hat die TK monat­lich jedoch als Maxi­mum 1/12 des Jah­res­be­tra­ges erstat­tet. Das bedeu­tet, dass man ledig­lich EUR 70,00, bzw. EUR 95,00 erhal­ten hat. Den Rest muss­te man sel­ber bezah­len.

Wenn man das Sys­tem 12 Mona­te auf Kos­ten der TK nutzt, dann ändert sich nichts an den Kos­ten für den Ver­si­cher­ten. Schlech­ter steht man jedoch da, wenn man das Sys­tem kei­ne 12 Mona­te nutzt oder nut­zen möch­te oder die Dau­er nicht bezah­len kann.

Die­se Pra­xis ist rechts­wid­rig, solan­ge die TK eine unbe­schränk­te Zusa­ge erteilt hat.

In einem von mir geführ­ten Rechts­streit vor dem Sozi­al­ge­richt Gel­sen­kir­chen wur­de die TK auf Zah­lung des Rest­be­tra­ges ver­klagt. Nach Kla­ge­er­he­bung hat die TK – nach eige­ner Aus­sa­ge frei­wil­lig – den strei­ti­gen Betrag abzüg­lich der Ver­sand­kos­ten erstat­tet. Der Klä­ger hat den Rechts­streit für erle­digt erklärt und bean­tragt, der TK die Kos­ten des Rechts­streits auf­zu­er­le­gen. Die TK hat bean­tragt, die Kos­ten des Ver­fah­rens der Klä­ger­sei­te auf­zu­er­le­gen, da die Kla­ge ihrer Mei­nung nach unbe­grün­det gewe­sen wäre und ein Anspruch auf Zah­lung des Rest­be­tra­ges nicht bestan­den habe.

Das Sozi­al­ge­richt Gel­sen­kir­chen hat in der Kos­ten­ent­schei­dung fest­ge­stellt, dass der Klä­ger Anspruch auf Zah­lung des vol­len Rech­nungs­be­tra­ges hat, solan­ge die zuge­sag­te Höchst­gren­ze nicht aus­ge­schöpft ist (vgl. SG Gel­sen­kir­chen, Beschluss vom 16.06.2016 – S 17 KR 1679/15). Es besteht jedoch nach Ansicht des SG Gel­sen­kir­chen kein Anspruch auf Erstat­tung der Ver­sand­kos­ten, im Übri­gen muss sich die TK an der unein­ge­schränk­ten Zusa­ge fest­hal­ten las­sen (vgl. SG Gel­sen­kir­chen, Beschluss vom 16.06.2016 – S 17 KR 1679/15).

Der Beschluss ist unan­fecht­bar und damit rechts­kräf­tig.

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