BSG bestätigt Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V

Außenansicht des Bundessozialgerichts in Kassel.Bereits am 18.05.2014 habe ich umfangreich zum Patientenrechtegesetz und zur Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a SGB V geschrieben. Kurz: Stellt ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Leistung, muss die gesetzliche Krankenkasse über den Antrag des Versicherten sachlich innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrages entscheiden. Wenn sie den Antrag bewilligt, ist dies völlig unproblematisch, entscheidet sie nicht innerhalb von drei Wochen und lehnt später ab, fingiert das Gesetz aufgrund der Fristüberschreitung eine Bewilligung der Leistung durch die gesetzliche Krankenkasse. Hier hilft der Krankenkasse auch keine spätere Ablehnung mehr. Sofern die Krankenkasse den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragt, muss sie innerhalb von insgesamt fünf Wochen sachlich entscheiden.

Das neue Umschlagverfahren für den Versand zum MDK, Fluch oder Segen?

Weiterleitungsbogen KV-Muster 86

Weithin ist das Szenario bekannt, eine Person beantragt die Bewilligung eines Hilfsmittels bei der Krankenkasse. Die Krankenkasse selber hat kein medizinisches Personal und nicht die Erlaubnis die notwendigen Daten zu erheben und zu speichern, so dass die Krankenkasse selber die medizinische Begründetheit des Antrages nicht prüfen kann. Dafür kommt dann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung "MDK" ins Spiel, wo Ärzte die Anträge prüfen.

Bisher wurden die Daten mehr oder weniger geschützt an die Krankenkasse geschickt, oft in einem separaten Umschlag, der dann vom MDK oft zur "Archivierung" an die Krankenkasse zurück geschickt wurde.

Versandhändler dürfen auf Zuzahlungen verzichten

Ende August hatte ich bereits über ein laufendes Verfahren beim Bundesgerichtshof berichtet, bei dem es um die Berechtigung von Versandhändlern ging, auf die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung zu verzichten; wie es bei eigentlich allen Versandhändlern im Diabetes-Bereich gängige Praxis ist, auch wenn dies eher totgeschwiegen wird.

Zunächst, wie funktioniert das Zuzahlungssystem:

Auf die Plätze, fertig, CGM: Der CGM-Beschluss ist veröffentlicht und wirksam

Bild des Medtronic rtCGM-Systems
Bild des Medtronic rtCGM-Systems

Lange haben wir gewartet, nun ist er da, der CGM-Beschluss; veröffentlicht im Bundesanzeiger. Änderungen hat es durch das Bundesministerium für Gesundheit erwartungsgemäß nicht mehr gegeben. Bereits zuvor hatte das Referat 213 des Bundesministeriums für Gesundheit mit Schreiben vom 22.08.2016 die Nichtbeanstandung des CGM-Beschlusses erklärt.

Müssen Diabetiker bald Zuzahlungen im Versandhandel bezahlen?

Aufgrund von § 33 Abs. 8 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V müssen gesetzlich Versicherte, die Hilfsmittel erwerben hierzu eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des Abgabepreises zahlen, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 10,00. Das Geld wird allerdings nicht von der Krankenkasse eingezogen, sondern nach § 43c Abs. 1 SGB V von den Leistungserbringern (Apotheken, Versandhändlern, Herstellern). Die Zuzahlung wird dann mit dem Anspruch gegen die Krankenkasse verrechnet. Beispiel: D kauft eine Packung Katheter zum Abgabepreis von EUR 66,00. Die Zuzahlung beträgt hier EUR 6,60 (10 %, mindestens EUR 5,00 und maximal EUR 10,00). Der Händler erhält also einen Betrag in Höhe von EUR 59,40 von der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern der Versicherte den Betrag nicht weigert, muss der Leistungserbringer die Krankenkasse informieren, die den Betrag dann einzieht.

Ein Sturz auf dem Behindertenparkplatz: kein Schadenersatz gegen die Stadt?

Der Kollege Burhoff hat kürzlich von einer interessanten Verfassungsbeschwerde berichtet. Eine schwerbehinderte Autofahrerin (Merkzeichen G, aG, H und RF) klagte gegen die "Stadt R." in Schleswig-Holstein. Aufgrund einer Querschnittlähmung war sie auf einen Rollstuhl angewiesen. Sie parkte am Rathaus der Stadt auf einem speziell ausgewiesenen Behindertenparkplatz. Dieser war mit unregelmäßigen Kopfsteinen gepflastert, was der Fahrerin auch bekannt gewesen ist. Das weitere Geschehen beschreibt das Bundesverfassungsgericht (vgl. BVerfG, BVerfG, Beschluss vom 24. März 2016 – 1 BvR 2012/13) so:

Kauft die DAK kündigende Kunden zurück?

Die DAK soll Versicherten, die gekündigt haben, eine "Halteprämie" in Höhe von jeweils EUR 85,00 angeboten haben, wenn sie ihre Kündigung zurück nehmen. Dies scheint insbesondere vor dem Hintergrund verwunderlich, dass die DAK derzeit einer der Treiber der Zusatzbeiträge ist. Insbesondere für die Versicherten, die immer brav den Zusatzbeitrag zahlen – woanders Geld sparen könnten, dies aber hinnehmen – dürfte es ein Geschmäckle haben, dass man scheinbar nur zu kündigen braucht, um diesen einzusparen.

Eine weitere spannende Frage ist aber, ob das Bundesversicherungsamt sich wegen § 175 Abs. 2a SGB V äußern wird.

Vollerstattung für das Libre bei der TK oder nur anteilige Erstattung?

Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können.

Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann praktisch (nicht leistungsrechtlich!!!) privat versicherten gleich. Das bedeutet, man bekommt selber Rechnungen für Hilfsmittel und ärztliche Behandlungen, bezahlt diese und bekommt nachträglich eine Erstattung der Krankenkasse.

Auf diesem Wege hat die TK Versicherten im Frühjahr 2015 schriftlich zugesagt, dass sie EUR 840,00 (Nicht-Mitglied im DMP), bzw. EUR 1.140,00 (Mitglied im DMP) jährlich für die Sensoren des FGM erstattet bekommen. Zusätzlich sagte die TK zu, für das Gerät EUR 59,90 zu erstatten. Der genaue Wortlaut war:

"[...]

Krankenkassenwechsel

Im Wesentlichen bieten die gesetzlichen Krankenkassen denselben Leistungskatalog. Denn der Leistungskatalog ist gesetzlich vorgegeben und für die Krankenkassen auch nicht disponibel. Geringfügige Änderungen ergeben sich aber daraus, dass Krankenkassen bestimmte Leistungen als sogenannte "Satzungsleistungen" erbringen können. Das bedeutet, dass sie in die Satzung schreiben, dass über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus bestimmte Behandlungen, Hilfsmittel oder Medikamente bezahlt werden. Das können beispielsweise Reiseimpfungen sein, Heilpraktiker- oder Osteopathieleistungen sowie kürzlich bei der Techniker Krankenkasse und der DAK das Freestyle Libre von Abbott (ein FGM Glukosesensor).

Solche Leistungen können also ein (guter) Grund für einen Krankenkassenwechsel sein. Doch wie läuft das ab?

CGM wird Kassenleistung

Das CGM wird Kassenleistung!

Die Voraussetzungen sind:

  • Intensivierte Insulintherapie (ICT) oder Pumpentherapie (CSII)
    • sowohl bei Typ-1 als auch bei Typ-2 Diabetes
  • Schulung für das CGM, möglichst mit Erfahrung im CGM
  • medizinische Notwendigkeit um die Therapieziele zu erreichen oder zu halten
  • schwere Einstellbarkeit des Stoffwechsels ohne CGM
  • CGM mit kontinuierlicher Übertragung
  • CGM mit Alarmfunktion
  • Beachtung des Datenschutzes durch den Hersteller

Meinen ausführlichen Beitrag findet ihr hier: CGM-Beschluss des G-BA