Kauft die DAK kündigende Kunden zurück?

Die DAK soll Versicherten, die gekündigt haben, eine "Halteprämie" in Höhe von jeweils EUR 85,00 angeboten haben, wenn sie ihre Kündigung zurück nehmen. Dies scheint insbesondere vor dem Hintergrund verwunderlich, dass die DAK derzeit einer der Treiber der Zusatzbeiträge ist. Insbesondere für die Versicherten, die immer brav den Zusatzbeitrag zahlen – woanders Geld sparen könnten, dies aber hinnehmen – dürfte es ein Geschmäckle haben, dass man scheinbar nur zu kündigen braucht, um diesen einzusparen.

Eine weitere spannende Frage ist aber, ob das Bundesversicherungsamt sich wegen § 175 Abs. 2a SGB V äußern wird.

Vollerstattung für das Libre bei der TK oder nur anteilige Erstattung?

Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können.

Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann praktisch (nicht leistungsrechtlich!!!) privat versicherten gleich. Das bedeutet, man bekommt selber Rechnungen für Hilfsmittel und ärztliche Behandlungen, bezahlt diese und bekommt nachträglich eine Erstattung der Krankenkasse.

Auf diesem Wege hat die TK Versicherten im Frühjahr 2015 schriftlich zugesagt, dass sie EUR 840,00 (Nicht-Mitglied im DMP), bzw. EUR 1.140,00 (Mitglied im DMP) jährlich für die Sensoren des FGM erstattet bekommen. Zusätzlich sagte die TK zu, für das Gerät EUR 59,90 zu erstatten. Der genaue Wortlaut war:

"[...]

Krankenkassenwechsel

Im Wesentlichen bieten die gesetzlichen Krankenkassen denselben Leistungskatalog. Denn der Leistungskatalog ist gesetzlich vorgegeben und für die Krankenkassen auch nicht disponibel. Geringfügige Änderungen ergeben sich aber daraus, dass Krankenkassen bestimmte Leistungen als sogenannte "Satzungsleistungen" erbringen können. Das bedeutet, dass sie in die Satzung schreiben, dass über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus bestimmte Behandlungen, Hilfsmittel oder Medikamente bezahlt werden. Das können beispielsweise Reiseimpfungen sein, Heilpraktiker- oder Osteopathieleistungen sowie kürzlich bei der Techniker Krankenkasse und der DAK das Freestyle Libre von Abbott (ein FGM Glukosesensor).

Solche Leistungen können also ein (guter) Grund für einen Krankenkassenwechsel sein. Doch wie läuft das ab?

CGM wird Kassenleistung

Das CGM wird Kassenleistung!

Die Voraussetzungen sind:

  • Intensivierte Insulintherapie (ICT) oder Pumpentherapie (CSII)
    • sowohl bei Typ-1 als auch bei Typ-2 Diabetes
  • Schulung für das CGM, möglichst mit Erfahrung im CGM
  • medizinische Notwendigkeit um die Therapieziele zu erreichen oder zu halten
  • schwere Einstellbarkeit des Stoffwechsels ohne CGM
  • CGM mit kontinuierlicher Übertragung
  • CGM mit Alarmfunktion
  • Beachtung des Datenschutzes durch den Hersteller

Meinen ausführlichen Beitrag findet ihr hier: CGM-Beschluss des G-BA

FreeStyle Libre, SG Konstanz sagt, Krankenkasse muss zahlen

Der Kollege Oliver Ebert hat ein positives Urteil zum FreeStyle Libre von Abbott erstritten. Das FreeStyle Libre ist ein sogenanntes "Flash Glucose Monitoring" System (FGM) und gibt nur dann Werte, wenn man mit einem NFC Gerät über den Sensor fährt. Der Sensor misst allerdings kontinuierlich im Interstitium. Das SG Konstanz hat nun entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit dem Gerät besteht (SG Konstanz, Gerichtsbescheid vom 31.05.2016 – S 8 KR 1870/15).

Mehr Informationen zum Urteil findet ihr in dem Blog von Oliver Ebert: "Erstes Urteil zu FreeStyle Libre: Patient hat Anspruch auf Kostenübernahme!" vom 03.06.2016

Krankenkasse darf die Entscheidungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V voll ausnutzen (Bayerisches LSG)

Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten innerhalb einer Frist von 3, bzw. 5 Wochen entscheiden (mehr dazu: Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer EntscheidungBSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen).

Das Bayerische Landessozialgericht hat kürzlich eine weitere Entscheidung zu der Entscheidungsfrist der Krankenkassen aus dem Patientenrechtegesetz getroffen.

BSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen

Am 18. Mai 2014 hatte ich unter dem Titel Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer Entscheidung bereits über das Patientenrechtegesetz und die damit verbundenen Entscheidungsfristen der gesetzlichen Krankenkassen geschrieben.

Kern des Patientenrechtegesetzes ist es, dass Krankenkassen über die Anträge der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln und Medikamenten gemäß § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von 3 Wochen entscheiden müssen. Binden sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in die Entscheidung mit ein, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wird die Frist nicht eingehalten, gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Es entsteht also ein fiktiver Verwaltungsakt mit dem Inhalt einer antragsgemäßen Bewilligung im beantragten Umfang. Dieser Verwaltungsakt kann nur unter den selben Voraussetzungen aufgehoben werden, unter denen auch ein ausdrücklicher Verwaltungsakt aufgehoben werden könnte.

Keine Beratungshilfe zur Beantragung eines Grades der Behinderung (Schwerbehinderung)

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 04.04.2016 – 1 BvR 2607/15) hat entschieden, dass kein Anspruch auf Beratungshilfe besteht, um einen Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung besteht.

Beratungshilfe ist eine Leistung des Rechtsstaates, um bedürftigen Menschen Zugang zu einer außergerichtlichen Rechtsberatung oder außergerichtlichen Vertretung zu ermöglichen. Die Gebühren des Rechtsanwaltes sind dann sehr stark reduziert (der Rechtsanwalt erhält EUR 85,00 vom Staat und EUR 15,00 von dem Rechtssuchenden). Außerdem ist es dem Rechtsanwalt gemäß § 85 Abs. 1 Satz 1 BRAO verboten, das Mandant abzulehnen, wenn dem Rechtssuchenden Beratungshilfe bewilligt worden war.

Ein Mann aus dem Bezirk des Amtsgerichts Bayreuth hatte Beratungshilfe beantragt. Das AG Bayreuth (AG Bayreuth, Beschluss vom 24. August 2015 – 45 UR II 560/15) lehnte die Beratungshilfe mit der Begründung ab, dass bereits entschieden sei, dass dem Rechtssuchenden hinreichende Informationsquellen durch die Behörde selber zur Verfügung steht. Daher nahm das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung an.

Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus (Rechtsprechungsübersicht)

Häufig hört man, dass man bei Diabetes auf jeden Fall einen Anspruch auf einen GdB von 50 hat. Dass das objektiv falsch ist, hatte ich schon am 31.05.2013 unter dem Titel "Unter welchen Voraussetzungen bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis mit Diabetes?" gepostet.

Grund für dieses Missverständnis ist, dass es mal anders geregelt war. Zwischenzeitlich ist der Regel-Grad der Behinderung (GdB) aber für einen Typ-1er ohne weitere Erkrankungen und ohne Folgeschäden 40. Für Laien ist es aber schwer, die Schwerpunkte der gesetzlichen Regelung zu verstehen und den GdB einzuschätzen. Ich habe daher mal die Rechtsprechung der letzten Jahre zusammengetragen und mit Stichpunkten verschlagwortet.

Kurz zur Wiederholung, die gesetzliche Regelung lautet:

Krawatte abschneiden an Weiberfastnacht kann zum Schadenersatz verpflichten

Heute ist Weiberfastnacht. Für mich als Norddeutscher ein weniger wichtiger Tag, als für solche Menschen, die aus dem Rheinland oder dem Ruhrgebiet stammen. Vor allem im Rheinland werden alljährlich den Männern die Krawatten eingekürzt. Typischerweise stürmen die Arbeitskolleginnen auf die Arbeitskollegen – bewaffnet mit Büroscheren – ein, und schneiden das untere Stückchen der Krawatte ab. Oft wird es dann irgendwo als Trophäe aufgehängt.

Wer dort lebt und weilt, der kennt diese Bräuche und kommt entweder gänzlich ohne oder nimmt eine Krawatte, bei der man "Schäden", also das abschneiden, in Kauf nehmen kann. Was aber, wenn jemand den Brauch nicht kennt?

Dann kommt es möglicherweise zu einem Klageverfahren, wie 1987 in Essen (AG Essen, Urteil vom 3. Februar 1988 – 20 C 691/87). Es ist kaum zu glauben, aber folgender Fall führte zu einem Rechtsstreit auf Zahlung von Schadenersatz: