Außenansicht des Bundessozialgerichts in Kassel.

Pau­ken­schlag aus Kas­sel – Bun­des­so­zi­al­ge­richt gibt bis­he­ri­ge Recht­spre­chung zur Geneh­mi­gungs­fik­ti­on auf

Die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on konn­te – nach bis zum 26.05.2020 stän­di­ger Recht­spre­chung – jedem Pati­en­ten Vor­tei­le brin­gen, ins­be­son­de­re auch sol­chen, die wirt­schaft­lich nicht in der Lage waren, kos­ten­in­ten­si­ve Hilfs­mit­tel vor­zu­fi­nan­zie­ren. Im Übri­gen konn­te sich die Kas­se nicht leicht von der ein­ge­tre­te­nen Geneh­mi­gungs­fik­ti­on lösen; mit bei­dem hat der zustän­di­ge 1. Senat nun gebro­chen.

Hin­ter­grund

Der Gesetz­ge­ber hat zum 26.02.2013 mit dem Pati­en­ten­rech­te­ge­setz (Lang­ti­tel: „Gesetz zur Ver­bes­se­rung der Rech­te von Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten“) § 13 Abs. 3a SGB V ein­ge­fügt. Die Geset­zes­än­de­rung soll­te dem ent­ge­gen­wir­ken, dass gesetz­li­che Kran­ken­kas­sen Ent­schei­dun­gen über die Bewil­li­gung von Leis­tun­gen lan­ge auf­schie­ben und Ver­si­cher­te des­we­gen zunächst nicht an benö­tig­te Hilfs­mit­tel gelan­gen. Denn Grund­satz der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung ist das Sach­leis­tungs­prin­zip. Das Sach­leis­tungs­prin­zip bedeu­tet, dass die Kran­ken­kas­se dem Ver­si­cher­ten grund­sätz­lich kein Geld für selbst beschaff­te Leis­tun­gen erstat­tet, son­dern der Ver­si­cher­te Anspruch dar­auf hat, Dienst­leis­tun­gen und Sach­leis­tun­gen zu erhal­ten. Das macht die Kran­ken­kas­se natür­lich nicht sel­ber, son­dern schließt (ggf. über Ver­bän­de und Ein­rich­tun­gen) Ver­trä­ge mit Ärz­ten, Kran­ken­häu­sern und ande­ren Leis­tungs­er­brin­gern. Bei Antrags­leis­tun­gen muss auch zwin­gend zuvor ein Antrag gestellt wer­den. Wird die­ser Beschaf­fungs­weg nicht ein­ge­hal­ten, hat der Ver­si­cher­te kei­nen Anspruch; auch nicht auf Erstat­tung der Kos­ten.

Dies konn­te mit­un­ter lan­ge dau­ern, wes­we­gen sich der Gesetz­ge­ber ver­an­lasst sah, eine gesetz­li­che Rege­lung zu schaf­fen, um die­ses Pro­blem zu unter­bin­den.

Gesetz­li­che Rege­lung des § 13 Abs. 3a SGB V

§ 13 Abs. 3a SGB V sieht vor, dass eine Kran­ken­kas­se über einen Leis­tungs­an­spruch eines Ver­si­cher­ten zügig zu ent­schei­den hat. Zügig im Sin­ne der Rege­lung meint, dass eine Ent­schei­dung inner­halb von 3 Wochen nach Zugang des Antra­ges bei der Kas­se dem Ver­si­cher­ten zuge­stellt wer­den muss (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Wird der MDK ein­ge­schal­tet (was dem Ver­si­cher­ten inner­halb der Frist mit­ge­teilt wer­den muss), dann ver­län­gert sich die Frist auf 5 Wochen.

Das bedeu­tet, sobald der Antrag im Brief­kas­ten der Kran­ken­kas­se liegt oder von dem dor­ti­gen Fax aus­ge­druckt wur­de, tickt die Uhr zu Guns­ten des Ver­si­cher­ten. Maß­geb­lich ist, ob eine Ent­schei­dung über den Antrag (Bescheid) inner­halb der Frist bei dem Ver­si­cher­ten ein­geht.

Über­schrei­tet die Kran­ken­kas­se die Frist – uns sei es nur um einen Tag –, dann gilt die bean­trag­te Leis­tung als voll­um­fäng­lich geneh­migt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V). Wei­ter schreibt der Gesetz­ge­ber vor, dass Ver­si­cher­te, die sich die Leis­tung sel­ber beschaf­fen, einen Anspruch auf Kos­ten­er­stat­tung haben (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Der Gesetz­ge­ber nimmt für die­sen Son­der­fall also eine Abwei­chung vom Sach­leis­tungs­prin­zip und dem vor­ge­schrie­be­nen Beschaf­fungs­weg in Kauf.

Bis­he­ri­ge Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts

Exkurs

Die Gerichts­bar­keit der Sozi­al­ge­rich­te ist – ähn­lich wie die meis­ten ande­ren Gerichts­bar­kei­ten – drei­stu­fig auf­ge­baut. Lokal gibt es Sozi­al­ge­rich­te, die in ers­ter Instanz über Kla­gen von Ver­si­cher­ten ent­schei­den. Von den Sozi­al­ge­rich­ten gibt es bun­des­weit 68 (Wiki­pe­dia). Ist der Ver­si­cher­te oder die Kran­ken­kas­se mit der Gerichts­ent­schei­dung nicht ein­ver­stan­den, kann gegen die Ent­schei­dung Beru­fung ein­ge­legt wer­den. Die­se wird dann von dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den, davon gibt es maxi­mal eines je Bun­des­land, die Bun­des­län­der Bre­men (Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nie­der­sach­sen-Bre­men) und Ber­lin (Lan­des­so­zi­al­ge­richt Ber­lin-Bran­den­burg) haben jedoch kei­nes. Es gibt daher 14 Lan­des­so­zi­al­ge­rich­te (Wiki­pe­dia). Unter bestimm­ten Geschich­ten kann der Ver­si­cher­te oder die Kran­ken­kas­se – sofern sie mit der Ent­schei­dung immer noch nicht ein­ver­stan­den ist – Revi­si­on ein­le­gen. Alle Revi­sio­nen in die­ser Kon­stel­la­ti­on wer­den von dem Bun­des­so­zi­al­ge­richt in Kas­sel ent­schie­den und dort vom 1. Senat. Die Ent­schei­dun­gen des Bun­des­so­zi­al­ge­richts sind end­gül­tig, das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ist das höchs­te Gericht im Rah­men der Sozi­al­ge­richts­bar­keit.

Die Recht­spre­chung der Sozi­al­ge­rich­te war anfangs nicht ein­heit­lich, über­wie­gend aber sehr pati­en­ten­freund­lich. Die Sozi­al­ge­rich­te haben – gemäß der Inten­ti­on, die der Gesetz­ge­ber hat­te – den Ver­si­cher­ten alles mög­li­che auf­grund ver­säum­ter Fris­ten zuge­spro­chen (etwa Can­na­bis; vgl. SG Dort­mund, Urteil vom 22.01.20168 KR 435/14; aller­dings auf­ge­ho­ben durch das Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len, Urteil vom 19.04.20185 KR 140/16).

Der grund­sätz­lich pati­en­ten­freund­li­chen Recht­spre­chung hat sich auch schließ­lich auch das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ange­schlos­sen. Nach der bis­he­ri­gen Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts war die For­mu­lie­rung im Gesetz „gilt die Leis­tung als geneh­migt“ (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) so aus­zu­le­gen, dass das Nicht­ent­schei­den der Kran­ken­kas­se die­sel­ben Aus­wir­kun­gen hat, als hät­te die Kran­ken­kas­se posi­tiv die Leis­tung bewil­ligt, etwa durch einen bewil­li­gen­den Bescheid.

Dies hat­te ins­be­son­de­re zwei wich­ti­ge Aus­wir­kun­gen:

  • Die Kran­ken­kas­se konn­te – auch durch einen nega­ti­ven Ver­wal­tungs­akt – nicht ein­fach die Fol­gen des Frist­ver­säum­nis­ses umge­hen. Auch, wenn die Kran­ken­kas­se im Ver­lauf die Leis­tung ablehnt, konn­te der Ver­si­cher­te die Leis­tung wei­ter­hin durch­set­zen.
  • Ver­si­cher­te konn­ten auch auf dem Wege des Sach­leis­tungs­prin­zips die Leis­tung ver­lan­gen. Das bedeu­tet, Dia­be­ti­ke­rIn­nen muss­ten nicht zwin­gend eine Insu­lin­pum­pe mit rund 3.000 Euro vor­fi­nan­zie­ren, son­dern konn­te auf Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel kla­gen.

In der bis­he­ri­gen Recht­spre­chung war der 1. Senat sehr strikt und ver­folg­te den obi­gen Weg strikt zu Guns­ten der Ver­si­cher­ten wei­ter. Die­se Ent­schei­dun­gen waren im Wesent­li­chen auch unum­strit­ten, auch, wenn die Kran­ken­kas­sen unter dem Zeit­druck ächz­ten. Mit Aus­nah­me in der Anfangs­pha­se haben die Kran­ken­kas­sen aber über­wie­gend Wege gefun­den, den Zeit­druck zu mana­gen, auch wenn dies teil­wei­se dazu führ­te, dass Anträ­ge erst ein­mal pau­schal abge­lehnt wur­den.

Was ist mit dem 1. Senat pas­siert?

Es ist mit Nich­ten so, dass der 1. Senat plötz­lich erwach­te und sei­ne eige­ne Recht­spre­chung kri­tisch sah. Viel­mehr ist der bis­he­ri­ge Vor­sit­zen­de Rich­ter des Senats (Exkurs: Beim Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schei­den über alle Ver­fah­ren 5 Rich­ter, 1 Vor­sit­zen­der Rich­ter (Berufs­rich­ter), zwei Bei­sit­zer (Berufs­rich­ter, einer davon Bericht­erstat­ter) und zwei ehren­amt­li­che Rich­ter (kei­ne Juris­ten)) zum 31.12.2019 aus Alters­grün­den in den Ruhe­stand gegan­gen. Den neu­en Vor­sitz über­nahm der Prä­si­dent des Bun­des­so­zi­al­ge­richts. Die Recht­spre­chung des 1. Senats war seit Jah­ren hoch umstrit­ten und führ­te zu diver­sen Geset­zes­in­itia­ti­ven (ins­be­son­de­re im Bereich der Kran­ken­haus­ver­gü­tung), was zur Fol­ge hat­te, dass neben dem Vor­sit­zen­den auch noch ande­re Rich­ter­stel­len umbe­setzt wur­den.

Neue Recht­spre­chung des 1. Senats

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung nun (teil­wei­se) auf­ge­ge­ben. Das Auf­ge­ben der Recht­spre­chung bedeu­tet, dass das Gericht erklärt, sei­ne eige­ne Recht­spre­chung aus frü­he­ren Zei­ten für falsch zu hal­ten und die­se nicht mehr anzu­wen­den. Der Schritt kam gera­de in die­sem Bereich aus hei­te­rem Him­mel, denn die Recht­spre­chung war kaum umstrit­ten und war – zumin­dest augen­schein­lich – auch so von dem Gesetz­ge­ber beab­sich­tigt.

Hin­weis / Dis­c­lai­mer

Die schrift­li­chen Urteils­grün­de lie­gen noch nicht vor, ledig­lich die Pres­se­mit­tei­lung des Gerichts und der Ter­mins­be­richt.

Das Gericht hat ent­schie­den, dass die Recht­spre­chung des Senats zum Sach­leis­tungs­an­spruch auf­ge­ge­ben wird. Nach Auf­fas­sung des Gerichts begrün­det die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on kei­nen eigen­stän­di­gen Sach­leis­tungs­an­spruch. Das bedeu­tet, dass eine kur­ze Fris­t­über­schrei­tung für Kran­ken­kas­sen fol­gen­los blei­ben wird. Dar­über hin­aus blei­ben Fris­t­über­schrei­tun­gen von Kran­ken­kas­sen bei teu­ren Hilfs­mit­teln und bei Per­so­nen mit gerin­ger wirt­schaft­li­cher Leis­tungs­fä­hig­keit über­wie­gend fol­gen­los. Denn man wird künf­tig nicht mehr auf Bewil­li­gung etwa einer Insu­lin­pum­pe auf dem Wege des Sach­leis­tungs­an­spru­ches gegen die Kran­ken­kas­se kla­gen kön­nen, sofern der Anspruch nur mit der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on begrün­det wird. Bereits erho­be­ne Kla­gen dürf­ten – vor­be­halt­lich der schrift­li­chen Urteils­grün­de – abzu­wei­sen sein. Anders ist dies, wenn man sich die Leis­tung sel­ber beschafft und die Kran­ken­kas­se auf Kos­ten­er­stat­tung ver­klagt. Teu­re Hilfs­mit­tel (eine Insu­lin­pum­pe kann rund 3.000 Euro kos­ten), kön­nen aber nicht alle Ver­si­cher­ten vor­fi­nan­zie­ren, die­se wer­den mög­li­cher­wei­se auf der Stre­cke blei­ben. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt begrün­det dies damit, dass Ver­si­cher­te (nur) eine (vor­läu­fi­ge) Rechts­po­si­ti­on erhal­ten, wonach sie sich zum Eigen­schutz unter Miss­ach­tung des Beschaf­fungs­we­ges die Leis­tung sel­ber beschaf­fen dür­fen. Dies gel­te (wei­ter­hin) auch dann, wenn der Ver­si­cher­te eigent­lich kei­nen Anspruch auf die Leis­tung hät­te, die Kran­ken­kas­se aber die Frist ver­säumt hat.

Im Übri­gen gibt das Gericht die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung auf, dass die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on die­sel­be Wir­kung wir ein ech­ter Bescheid hat, also die Kran­ken­kas­se nur unter den hohen Vor­aus­set­zun­gen von Wider­ruf und Rück­nah­me die Fol­gen besei­ti­gen kann. Die­se hohen Hür­den lagen in kei­nem der frü­he­ren Fäl­le vor. Nun­mehr hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt ent­schie­den, dass das Frist­ver­säum­nis nicht die­sel­ben Wir­kun­gen hat, wie ein ech­ter Bescheid. Viel­mehr erhält der Ver­si­cher­te nur eine vor­läu­fi­ge Rechts­po­si­ti­on soweit und solan­ge er gut­gläu­big ist, also glaub­te und glau­ben durf­te, dass ihm die bean­trag­te Leis­tung zusteht. Weiß der Ver­si­cher­te, dass er kei­nen Anspruch hat, hat er auch kei­ne posi­ti­ven Fol­gen aus dem Frist­ver­säum­nis der Kran­ken­kas­se. Dies gilt ins­be­son­de­re dann, wenn die Kran­ken­kas­se die Leis­tung ablehnt. Ein ableh­nen­der Bescheid der nach Fris­t­über­schrei­tung erfolgt reicht also aus, um die Fol­gen der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on aus der Welt zu schaf­fen. Die Vor­aus­set­zun­gen von Rück­nah­me und Wider­ruf müs­sen also nicht erfüllt sein. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt geht sogar noch einen Schritt wei­ter und führt aus, dass das Antrags­ver­fah­ren mit Fris­t­über­schrei­tung nicht abge­schlos­sen ist und die Kran­ken­kas­se berech­tigt und ver­pflich­tet ist, einen Ver­wal­tungs­akt zu erlas­sen.

Sobald die nega­ti­ve Ent­schei­dung dem Ver­si­cher­ten zugeht (ein­wer­fen in den Brief­kas­ten reicht), hat er posi­ti­ve Kennt­nis dar­über, dass er kei­nen Anspruch hat, wes­we­gen die Fol­gen der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on voll­stän­dig besei­tigt sind. Ein Sach­leis­tungs­an­spruch bestand nach neu­er Recht­spre­chung sowie­so nicht, ein Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch ent­fällt ab dann. Nur, wenn der Erwerb des Hilfs­mit­tels auf eige­ne Kos­ten vor­her erfolg­te, ver­bleibt es bei dem Kos­ten­er­stat­tungs­an­spruch.

Bestä­ti­gung durch 3. Senat

Der eben­falls zustän­di­ge 3. Senat hat sich in der münd­li­chen Ver­hand­lung am 18.6.2020 der Ent­schei­dung des 1. Senats ange­schlos­sen; die Pres­se­mit­tei­lung ließt sich qua­si wort­laut­i­den­tisch (vgl. BSG, Urtei­le vom 18.6.20203 KR 14/18 R; 3 KR 6/19 R; 3 KR 13/19 R).

Ver­fas­sungs­be­schwer­de Sozi­al­ver­band VdK

Der Sozi­al­ver­band VdK hat die Ent­schei­dun­gen scharf kri­ti­siert und eine Ver­fas­sungs­be­schwer­de ange­kün­digt:

„Wir bedau­ern es, dass der Ers­te Kas­se­ler Senat den Kran­ken­kas­sen einen Blan­ko­scheck für lang­sa­mes Arbei­ten aus­stellt. Das Urteil benach­tei­ligt ein­sei­tig die gesetz­lich Ver­si­cher­ten. Für uns ist das Gleich­heits­ge­bot ver­letzt. Wir wer­den Ver­fas­sungs­be­schwer­de erhe­ben.“

Vere­na Ben­te­le (VdK-Prä­si­den­tin)

Bewer­tung

Die Ent­schei­dung ist bedau­er­lich. Denn die bis­he­ri­ge Recht­spre­chung hat Ver­si­cher­ten eine kla­re Richt­schnur und Rechts­si­cher­heit ver­schafft. So war nach Ablauf der maß­geb­li­chen Frist eine ver­bind­li­che und nur in engen Aus­nah­me­fäl­len revi­si­ble Ent­schei­dung getrof­fen. Außer­dem konn­ten sowohl sol­che Ver­si­cher­ten pro­fi­tie­ren, die sich die Vor­fi­nan­zie­rung der Leis­tun­gen nicht leis­ten konn­ten. Damit bricht das Bun­des­so­zi­al­ge­richt nun ohne Not. Auch für sol­che Ver­si­cher­ten, die sich grund­sätz­lich das Vor­fi­nan­zie­ren von Hilfs­mit­teln leis­ten kön­nen erschwert die Ent­schei­dung die Rechts­durch­set­zung, denn sie gehen mit der Vor­fi­nan­zie­rung der Leis­tung das Risi­ko ein, auf den Kos­ten sit­zen zu blei­ben, näm­lich, wenn aus wel­chen Grün­den auch immer die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on nicht ein­ge­tre­ten war. Bis­her bestand die Mög­lich­keit, den Anspruch auch nach dem Sach­leis­tungs­prin­zip und damit im Wesent­li­chen risi­ko­los durch­zu­set­zen. Im Übri­gen gehen die Kran­ken­kas­sen bei kür­ze­ren Frist­ver­säum­nis­sen kein Risi­ko mehr ein, denn wenn die Kran­ken­kas­sen (nega­tiv) ent­schei­den, bevor der Ver­si­cher­te sich die Leis­tung selbst beschafft hat (und die meis­ten Hilfs­mit­tel wer­den nicht von jetzt auf gleich aus­ge­lie­fert), dann kön­nen die Fol­gen durch eine nega­ti­ve Ent­schei­dung abge­wen­det wer­den.

Man muss aber kon­sta­tie­ren, dass sich bei­de zustän­di­gen Sena­te der­sel­ben Rechts­auf­fas­sung ange­schlos­sen haben. Das bedeu­tet, dass die Instan­zen­recht­spre­chung hier vor­aus­sicht­lich nicht aus­bre­chen wird. Eben­falls haben Revi­sio­nen zum Bun­des­so­zi­al­ge­richt vor­aus­sicht­lich kei­ne Aus­sicht auf Erfolg.

Abzu­war­ten bleibt, was aus der Ver­fas­sungs­be­schwer­de wird.

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