Abbildung Pumpe (Medtronic Veo) mit Sensor (Medtronic Enlite)

Pati­en­ten­rech­te­ge­setz: Selbst­be­schaf­fung bei nicht frist­ge­mä­ßer Ent­schei­dung

Abbildung Pumpe (Medtronic Veo) mit Sensor (Medtronic Enlite)

Bereits am 26. Febru­ar 2013 ist das Pati­en­ten­rech­te­ge­setz vom 20. Febru­ar 2013 (vgl. BGBl. 2013, 277) oder lang, das „Gesetz zur Ver­bes­se­rung der Rech­te von Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten“, in Kraft getre­ten. Das Pati­en­ten­rech­te regelt eini­ge gesund­heits­recht­li­che Aspek­te, die es den Pati­en­ten erleich­tern sol­len Rech­te wahr­zu­neh­men oder sich zu schüt­zen (Bei­spiel: Behand­lungs­feh­ler). Ein Aspekt, dem ich mich heu­te anneh­me, ist weit­ge­hend unbe­ach­tet geblie­ben. Es geht hier­bei um die Frist, in der die Kran­ken­kas­se über die Bewil­li­gung oder Ableh­nung von Hilfs­mit­teln, wie Insu­lin­pum­pen oder kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mess­sys­te­me (CGM), zu ent­schei­den hat. Saschas Erfah­run­gen bei der Bean­tra­gung der Insu­lin­pum­pe der Ani­mas Vibe möch­te ich hier­bei zum Anlass neh­men. Er hat auch bereits Infor­ma­tio­nen zum Pati­en­ten­rech­te­ge­setz gesam­melt und wur­de wohl falsch bera­ten. Das passt lei­der auch ins Bild, laut einer Unter­su­chung der Unab­hän­gi­gen Pati­en­ten­ver­a­tung wer­den Pati­en­ten von den Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern in rund einem Drit­tel der Fäl­le falscht infor­miert (vgl. Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222). An die­ser Stel­le muss ich lei­der dar­auf hin­wei­sen, dass gesetz­li­che Rege­lun­gen nie für den Ein­zel­fall gedacht sind und daher aus­le­gungs­be­dürf­tig sind, zu Aus­le­gung nimmt man neben dem Wort­laut des Geset­zes und der sys­te­ma­ti­schen Posi­ti­on immer auch Lite­ra­tur­mei­nun­gen und vor allem Gerichts­ur­tei­le hin­zu. Gerichts­ur­tei­le lie­gen bis­her – soweit ersicht­lich – noch nicht vor, Lite­ra­tur­mei­nun­gen nur in gerin­gem Umfang. Wich­tig: Auf pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung ist die­ser Bei­trag nicht – auch nicht ent­spre­chend – anzu­wen­den, son­dern gilt ledig­lich für Mit­glie­der der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­run­gen!

Inhalts­ver­zeich­nis

  1. Anwen­dungs­be­reich
    1. gesetz­li­che Krankenversicherung/Beantragungsverfahren
    2. Wider­spruchs­ver­fah­ren
  2. Ent­schei­dungs­frist
    1. Frist­be­ginn
    2. Fris­ten­de
    3. Frist­ver­län­ge­rung
    4. Zustän­dig­keit
  3. Rechts­fol­ge
    1. Selbstbeschaffung/Kostenerstattung
    2. Geneh­mi­gungs­fik­ti­on
    3. Selbst­be­schaf­fung trotz Frist­ver­län­ge­rung
  4. Wich­ti­ge abschlie­ßen­de Hin­wei­se

Gesetz­li­che Grund­la­ge

Grund­la­ge ist zunächst ein­mal die Neu­ein­füh­rung von § 13 Abs. 3a Fünf­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB V), der lau­tet wie folgt:

[…]
(3a) Die Kran­ken­kas­se hat über einen Antrag auf Leis­tun­gen zügig, spä­tes­tens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antrags­ein­gang oder in Fäl­len, in denen eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me, ins­be­son­de­re des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung (Medi­zi­ni­scher Dienst), ein­ge­holt wird, inner­halb von fünf Wochen nach Antrags­ein­gang zu ent­schei­den. Wenn die Kran­ken­kas­se eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me für erfor­der­lich hält, hat sie die­se unver­züg­lich ein­zu­ho­len und die Leis­tungs­be­rech­tig­ten hier­über zu unter­rich­ten. Der Medi­zi­ni­sche Dienst nimmt inner­halb von drei Wochen gut­acht­lich Stel­lung. Wird ein im Bun­des­man­tel­ver­trag für Zahn­ärz­te vor­ge­se­he­nes Gut­ach­ter­ver­fah­ren durch­ge­führt, hat die Kran­ken­kas­se ab Antrags­ein­gang inner­halb von sechs Wochen zu ent­schei­den; der Gut­ach­ter nimmt inner­halb von vier Wochen Stel­lung. Kann die Kran­ken­kas­se Fris­ten nach Satz 1 oder Satz 4 nicht ein­hal­ten, teilt sie dies den Leis­tungs­be­rech­tig­ten unter Dar­le­gung der Grün­de recht­zei­tig schrift­lich mit. Erfolgt kei­ne Mit­tei­lung eines hin­rei­chen­den Grun­des, gilt die Leis­tung nach Ablauf der Frist als geneh­migt. Beschaf­fen sich Leis­tungs­be­rech­tig­te nach Ablauf der Frist eine erfor­der­li­che Leis­tung selbst, ist die Kran­ken­kas­se zur Erstat­tung der hier­durch ent­stan­de­nen Kos­ten ver­pflich­tet. Die Kran­ken­kas­se berich­tet dem Spit­zen­ver­band Bund der Kran­ken­kas­sen jähr­lich über die Anzahl der Fäl­le, in denen Fris­ten nicht ein­ge­hal­ten oder Kos­ten­er­stat­tun­gen vor­ge­nom­men wur­den. Für Leis­tun­gen zur medi­zi­ni­schen Reha­bi­li­ta­ti­on gel­ten die §§ 14, 15 des Neun­ten Buches zur Zustän­dig­keits­klä­rung und Erstat­tung selbst beschaff­ter Leis­tun­gen.
[…] (Her­vor­he­bun­gen durch den Autor).

Die gesetz­li­che Rege­lung klingt erst ein­mal sehr ein­deu­tig, aller­dings scheint das in der Anwen­dung anders zu sein, hier­zu kom­me ich sogleich.

Anwen­dungs­be­reich

gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung, Bean­tra­gungs­ver­fah­ren

Anwend­bar ist die Rege­lung auf alle Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung, nicht auf die Leis­tun­gen der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung. Das betrifft in dem Fall aber alle denk­ba­ren Leis­tun­gen, ins­be­son­de­re Hilfs­mit­tel die im Hilfs­mit­tel­ka­ta­log sind, aber auch sol­che die dar­in nicht zu fin­den sind (so wohl auch Kamps, RDG 2013, 252). Die Rege­lung ist jedoch nicht im Bereich der Pfle­ge anzu­wen­den, auch nicht auf Pfle­ge­hilfs­mit­tel, wohl aber auf sol­che, die sich für bei­de Zwe­cke eig­nen (vgl. Kamps, RDG 2013, 252).

Wider­spruchs­ver­fah­ren

Unklar ist, ob § 13 Abs. 3a SGB V nur im Aus­gangs­ver­fah­ren (Antrags­ver­fah­ren) gilt oder auch im Wider­spruchs­ver­fah­ren. Das Wider­spruchs­ver­fah­ren ist ein Rechts­be­helf gegen eine Ableh­nung des Kos­ten­über­nah­me­an­trags, bei dem die Kran­ken­kas­se die Gele­gen­heit erhält die Sache noch ein­mal mit den Argu­men­ten des Versicherten/Patienten zu über­den­ken und eine neue Ent­schei­dung zu erlas­sen. Vogl behaup­tet, dass die Rege­lun­gen des § 13 Abs. 3a SGB V auch im Wider­spruchs­ver­fah­ren gel­ten (vgl. Vogl, NZS 2014, 2010). Er basiert die­se Schluss­fol­ge­rung pri­mär auf dem Argu­ment, dass das Gesetz nur so nicht leer­läuft, denn ande­ren­falls könn­ten die Kran­ken­kas­se – sofern sie in Zeit­not gera­ten – ein­fach schnell den Antrag ableh­nen und hät­ten danach mona­te­lang Zeit, den Antrag zu prü­fen. Zudem ver­fol­ge der Pati­ent sei­nen Antrag mit dem Wider­spruch schlicht wei­ter, so dass auch schon des­halb die Frist gel­ten müs­se (vgl. für das Vor­ste­hen­de Vogl, NZS 2014, 210).

Ent­schei­dungs­frist

Die Kran­ken­kas­se soll nach dem Wil­len des Gesetz­ge­bers also zügig ent­schei­den. Das ist selbst­ver­ständ­lich auch im Sin­ne des Pati­en­ten, denn der ist meis­tens krank und benö­tigt schnell Medi­ka­tio­nen, The­ra­pien oder unter­stüt­zen­de Hilfs­mit­tel. Der Gesetz­ge­ber hat daher eine grund­sätz­li­che Frist von drei Wochen geschaf­fen. Inner­halb die­ser Frist muss die Kran­ken­kas­se grund­sätz­lich ent­schei­den. Etwas län­ger ist die Frist, wenn die Kran­ken­kas­se nicht sel­ber ent­schei­den kann, son­dern nur auf Grund­la­ge eines Gut­ach­tens des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­sen (MdK) zu ent­schei­den ver­mag. Dann beträgt die­se Frist fünf Wochen. Auf die Wei­ter­lei­tung des Antra­ges an den Medi­zi­ni­schen Dienst muss die Kran­ken­kas­se selbst­ver­ständ­lich vor Ablauf der Frist hin­wei­sen, denn ande­ren­falls kann der Ver­si­cher­te hier­von kei­ne Kennt­nis haben und sei­ne Rech­te aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V wahr­neh­men. Wich­tig, im zahn­ärzt­li­chen Bereich ist die Frist län­ger.

Frist­be­ginn

Die Frist beginnt jeweils mit Antrags­ein­gang; hier­bei ist § 187 Abs. 1 Bür­ger­li­ches Gesetz­buch (BGB) zu beach­ten, danach zählt der Tag des Zugangs des Schrei­bens nicht dazu. Frist­be­ginn dürf­te jedoch erst dann sein, wenn der Antrag voll­stän­dig vor­liegt, also kei­ne rele­van­ten Unter­la­gen mehr nach­ge­reicht wer­den müs­sen, bzw. eine Frist­ver­län­ge­rung für die Ein­ho­lung etwai­ger feh­len­der Unter­la­gen wäre wohl hin­rei­chend begrün­det. Frist­be­ginn ist als der Tag nach Zugang des Schrei­bens bei der Kran­ken­kas­se. Der Antrag ist nicht form­ge­bun­den, kann also per E‑Mail, Brief, Fax oder sogar münd­lich gestellt wer­den (so auch Kamp­s­Der Autor Nor­bert Kamps war zum Zeit­punkt der Bei­trags­er­stel­lung (RDG 2013, 252) Refe­rent für Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung beim Medi­zi­ni­scher Dienst des Spit­zen­ver­ban­des Bund der Kran­ken­kas­sen e.V. (MDS)., RDG 2013, 252). Von einer münd­li­chen Antrags­stel­lung soll­te jedoch auf­grund von Beweis­pro­ble­men abge­se­hen wer­den. Das funk­tio­niert natür­lich nur, soweit man den Tag des Zugangs kennt, dafür muss man den Brief aber sel­ber einwerfen/übergeben, Faxen oder per Ein­schrei­ben an die Kran­ken­kas­se schi­cken. Ist das nicht der Fall und teilt einem die Kran­ken­kas­se den Tag des Zugangs nicht mit, darf man bei Brie­fen davon aus­ge­hen, dass die­ser spä­tes­tens am drit­ten Tag nach Auf­ga­be bei der Post zuge­gan­gen ist (so auch Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 225). Soll­te der Brief tat­säch­lich län­ger brau­chen als drei Tage, gilt der Tag des tat­säch­li­chen Zugangs als Tag des Zugangs; im Fal­le eines Rechts­streits bei dem es hier­auf ankommt, müss­te die Kran­ken­kas­se dies jedoch bewei­sen. Wich­tig, wird das Schrei­ben als Ein­schrei­ben eigen­hän­dig oder Ein­schrei­ben Rück­schein ver­schickt und nimmt der Post­bo­te das Schrei­ben wie­der mit, weil er kei­nen antrifft oder kei­nen antrifft der den Zugang quit­tie­ren darf oder will, ist das Schrei­ben erst dann zuge­stellt, wenn es von der Post abge­holt wird. Die­se Ver­sand­op­tio­nen eig­nen sich daher weni­ger, obwohl man den Zeit­punkt der Zustel­lung erfährt. Bes­ser geeig­net ist die Zustel­lung des Schrei­bens mit einem Zeu­gen, der zum einen den Inhalt des Schrei­bens kennt (kurz lesen/überfliegen) und bei der Zustel­lung dabei ist. Am bes­ten macht sich die­ser Zeu­ge auch Noti­zen von dem wesent­li­chen Inhalt des Schrei­bens sowie Zeit­punkt (Datum und Uhr­zeit) und Ort der Zustel­lung. Bei einer gericht­li­chen Aus­ein­an­der­set­zung kann es sein, dass der Zeu­ge erst nach einem Drei­vier­tel­jahr oder län­ger gefragt wird, wann das Schrei­ben zuge­gan­gen ist. Auch von einer Antrags­stel­lung per E‑Mail soll­te man eher abse­hen, da sich der Zugang regel­mä­ßig nicht bewei­sen lässt und es auch kei­ne Drei­ta­ges­fik­ti­on – wie bei Brie­fen – gibt. Dar­le­gungs- und beweis­be­las­tet ist immer der Versicherte/Patient dafür, das und wann das Schrei­ben der Kran­ken­kas­se zuge­gan­gen ist. Bei E‑Mails, Faxen und Brief­ein­wür­fen ist zu beach­ten, dass bei Zugang nach Geschäfts­schluss und nach übli­cher Lee­rung des Brief­kas­tens ein Zugang erst an dem dar­auf­fol­gen­den Werk­tag statt­fin­det. Wich­tig ist es hier vor­sich­tig zu berech­nen, sonst wer­den ggf. die Rechts­fol­gen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht aus­ge­löst und man bleibt mög­li­cher­wei­se auf Kos­ten sit­zen.

Fris­ten­de

Die Frist endet mit Ablauf von drei/fünf Wochen, die auf den Tag nach der Zustel­lung fol­gen. Das regelt – etwas sper­rig for­mu­liert – § 188 Abs. 2 BGB.

Bei­spiel: Du stellst einen Antrag bei der Kran­ken­kas­se X, Du wirfst den Antrag mit einem Freund vom 19. Mai 2014 ein. Die Frist beginnt am 20. Mai 2014 zu lau­fen. Folg­lich endet die drei­wö­chi­ge Frist am 9. Juni 2014 und die fünf­wö­chi­ge Frist am 23. Juni 2014, jeweils um 24 Uhr.

Frist­ver­län­ge­rung

Eine Frist­ver­län­ge­rung ist nach der gesetz­li­chen Rege­lung nur dann mög­lich, wenn die Kran­ken­kas­se hier­auf recht­mä­ßig – also vor Frist­ab­lauf – schrift­lich hin­weist und einen hin­rei­chen­den Grund nennt. Schrift­li­che bedeu­tet gemäß § 126 Abs. 1 BGB, dass die Kran­ken­kas­se einen Brief schrei­ben muss, der im Ori­gi­nal unter­schrie­ben ist. Ein Hin­weis, wie man ihn bei Behör­den ger­ne ließt, dass das Schrei­ben ele­kro­nisch erstellt wur­de (ja wie denn wohl auch sonst?) und des­halb ohne Unter­schrift gül­tig ist, hat hier kei­ne Gül­tig­keit, weil die Unter­schrift fehlt. Genau­so kann ein Fax, eine E‑Mail oder ein Tele­fon­an­ruf die­se Vor­aus­set­zun­gen nicht erfül­len (so auch Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 225). Bei einem Fax erhält man nicht das Schrei­ben mit der Ori­gi­nal­un­ter­schrift, son­dern nur einen eige­nen Aus­druck mit einer Kopie der Unter­schrift, die über Tele­fon­net­ze über­tra­gen wur­de. Kamps ist wohl – wenig über­zeu­gend – ande­rer Auf­fas­sung und meint, die Frist­ver­län­ge­rung könn­te sowohl schrift­lich (per Brief), per Fax und per E‑Mail erfol­gen (vgl. Kamps, RDG 2013, 252, 253).

Was hin­ge­gen ein hin­rei­chen­der Grund ist, ist der­zeit schwer zu beant­wor­ten. Hier gibt das Gesetz auch kei­ner­lei Anhalts­punk­te. Es dürf­te aber rela­tiv ein­deu­tig sein, dass alle Grün­de die aus einem Orga­ni­sa­ti­ons­ver­schul­den (zu wenig Mit­ar­bei­ter, zu hohe Urlaubs­ab­we­sen­heit) kei­nen hin­rei­chen­den Grund dar­stel­len dürf­ten (so auch Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287; Kamps, RDG 2013, 252, 253). Das folgt schon aus dem Zweck des Geset­zes, näm­lich einer Beschleu­ni­gung des Ver­fah­rens (vgl. BR-Drs. 312/12, S. 46). In der Geset­zes­be­grün­dung hat der Gesetz­ge­ber sol­che Pro­ble­me – ins­be­son­de­re den Per­so­nal­man­gel – als kei­nen ange­mes­se­nen Grund her­vor­ge­ho­ben (vgl. BR-Drs. 312/12, S. 46). Als hin­rei­chen­der Grund dürf­ten damit nur exter­ne Grün­de in Betracht kom­men, bei denen die Kran­ken­kas­se sel­ber kein Ver­schul­den trägt. Gras-Nick­nig schreibt, ein hin­rei­chen­der Grund wür­de wohl dann vor­lie­gen, wenn die Kran­ken­kas­se sach­ge­rech­te Ermitt­lun­gen des Sach­ver­hal­tes anstel­len muss (vgl. Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 225, so auch Hart­mannvgl. Hart­mann, in: http://blog.hartmann-rechtsanwaelte.de/wp-content/uploads/2013/05/Beschleunigung_Bewilligungsverfahren_§-13-Abs-3a-SGB‑V.pdf, S. 2, zuletzt abge­ru­fen am 18.05.2014.). Hier­von müss­te aber zumin­dest die Begut­ach­tung durch den Medi­zi­ni­schen Dienst aus­ge­nom­men wer­den, da dafür bereits eige­ne Fris­ten gel­ten. In Betracht käme die Ein­ho­lung ande­rer ärzt­li­cher Befun­de, die bis­her nicht vor­lie­gen; die Klä­rung von Rechts­fra­gen hin­ge­gen nicht (so Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 225). Ein Grund für eine Frist­ver­län­ge­rung dürf­te inso­weit auch unvoll­stän­di­ge Anga­ben des Versicherten/Patienten sein oder eine feh­len­de Mit­wir­kung bei even­tu­el­len Unter­su­chun­gen durch den Medi­zi­ni­schen Dienst (vgl. auch Kamps, RDG 2013, 252, 253). Der Ver­si­cher­te kann folg­lich nicht sagen, er habe kei­ne Zeit für die Teil­nah­me an einer not­wen­di­gen Unter­su­chung durch den Medi­ni­schen Dienst und sich dann die Hilfs­mit­tel sel­ber beschaf­fen. Die Vor­aus­set­zun­gen für eine Frist­ver­län­ge­rung dürf­ten ins­ge­samt sehr hoch lie­gen.

Zustän­dig­keit

Die Kran­ken­kas­se kann sich nach Ablauf der Frist übri­gens nicht dar­auf beru­fen, sie sei unzu­stän­dig und schon des­halb sei die Frist nicht aus­ge­löst wor­den. Der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, der einen Antrag eines Ver­si­cher­ten erhält muss die­sen prü­fen. Die­se Prü­fung muss gemäß § 14 Abs. 1 Neun­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB IX) inner­halb von zwei Wochen erfol­gen. Hält sich der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger für unzu­stän­dig muss er den Antrag an den sei­ner Mei­nung nach zustän­di­gen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger wei­ter­lei­ten und den Ver­si­cher­ten infor­mie­ren. Ver­säumt er dies, bleibt er zustän­dig (so im Ergeb­nis auch Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 226)!

Rechts­fol­ge

Bei den Rechts­fol­gen wird es dann wie­der­um schwie­ri­ger, da hier noch vie­les unklar ist. Hier wird abzu­war­ten sein, wie die Gerich­te zu den sich stel­len­den Fra­gen ent­schei­den.

Selbstbeschaffung/Kostenerstattung

Zunächst ein­mal kön­nen Ver­si­cher­te nach Ablauf der Frist die Leis­tun­gen sel­ber erwer­ben. Das ist etwas ganz beson­de­res in unse­rem Gesund­heits­sys­tem, denn das gesam­te Gesund­heits­sys­tem beruht gemäß § 2 Abs. 2 SGB V auf dem Sach­leis­tungs­prin­zip. Sach­leis­tungs­prin­zip bedeu­tet, dass der Ver­si­cher­te Dienst- und Sach­leis­tun­gen erhält, also beim Arzt Behand­lun­gen und bei der Apo­the­ke Medi­ka­men­te. Mit Rech­nun­gen, Kos­ten, Erstat­tun­gen, Abrech­nun­gen muss sich der Ver­si­cher­te – zum Glück – nicht beschäf­ti­gen.

Erhält der Ver­si­cher­te also weder eine Geneh­mi­gung noch eine Ableh­nung sei­nes Antra­ges inner­halb der Frist, kann der Ver­si­cher­te sel­ber los­ge­hen und bei­spiels­wei­se das kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mess­ge­rät käuf­lich erwer­ben. Alle ihm hier­für red­li­cher­wei­se ent­stan­de­nen Kos­ten muss die Kran­ken­kas­se ihm dann erset­zen. Die Kran­ken­kas­se, die regel­mä­ßig gerin­ge­re Prei­se für die Hilfs­mit­tel zah­len wird, darf den Ver­si­cher­ten nicht dar­auf ver­wei­sen, dass sie die Leis­tung güns­ti­ger hät­te beschaf­fen kön­nen oder die Kauf des Ver­si­cher­ten unwirt­schaft­lich war, da der Gesetz­ge­ber aus­drück­lich auf die ent­stan­de­nen Kos­ten ver­weist. Abzie­hen wird die Kran­ken­kas­se jedoch – und das zu Recht – die Zuzah­lung, sofern die­se vom Ver­si­cher­ten zu zah­len ist. Kamps ist – wie­der­um wenig über­zeu­gend – der Auf­fas­sung, dass die Kran­ken­kas­se auch im Fal­le der Selbst­be­schaf­fung nach Ablauf der Fris­ten nur wirt­schaft­li­che und erfor­der­li­che Leis­tun­gen zu erstat­ten hat (vgl. Kamps, RDG 2013, 252, 253), dies steht jedoch im ekla­tan­ten Wider­spruch zum Zweck der Rege­lung, näm­lich der Sank­ti­on eines Fehl­ver­hal­tens der Kran­ken­kas­se zum Schut­ze des Ver­si­cher­ten (vgl. BR-Drs. 312/12, S. 46). Zudem kann der Versicherte/Patient dies nicht medi­zi­nisch bewer­ten und muss sich auf die Ver­ord­nung des behan­deln­den Arz­tes ver­las­sen, dem Ver­si­cher­ten die­ses Risi­ko auf­zu­er­le­gen erscheint in die­sem Zusam­men­hang feh­ler­haft. So ist es auch (der­zeit) über­wie­gen­de Auf­fas­sung, dass zwar grund­sätz­lich die Vor­aus­set­zun­gen für eine Leis­tungs­be­wil­li­gung vor­lie­gen müs­sen, jedoch das Wirt­schaft­lich­keits­ge­bot nicht gilt (so auch Vogl, NZS 2014, 210). Das Sozi­al­ge­richt Dort­mund (SG Dort­mund) sieht dies anders, nach der Auf­fas­sung des SG Dort­munds müs­sen alle Leis­tungs­vor­aus­set­zun­gen vor­lie­gen (vgl. SG Dort­mund, Urteil vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER). Der Pati­ent hat damit das Pro­blem, dass er kei­ner­lei Rechts­si­cher­heit hat und ein Laie über­haupt nicht ein­schät­zen kann, ob eine Leis­tung wirt­schaft­lich und erfor­der­lich ist. Zwar heißt es in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V, dass der Pati­ent sich eine erfor­der­li­che Leis­tung selbst beschaf­fen kön­ne (man beach­te: das Wort „Wirt­schaft­lich­keit“ fin­det hier jeden­falls kei­ne Nen­nung), hier muss es aber mei­ner Auf­fas­sung nach für aus­rei­chend gehal­ten wer­den, dass ein (Fach-)Arzt das Hilfs­mit­tel ver­ord­net hat und sich damit von der Erfor­der­lich­keit über­zeugt hat. Das SG Dort­mund begrün­det sei­ne Auf­fas­sung damit, dass die nor­ma­len Vor­aus­set­zun­gen für das Merk­mal erfor­der­lich gel­ten müss­ten, ande­ren­falls könn­te der Ver­si­cher­te ja auch Fern­se­her oder Klei­dung bean­tra­gen (vgl. SG Dort­mund, Urteil vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER; so auch Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287). Abge­se­hen davon, dass die Argu­men­ta­ti­on unsach­lich ist, wird dies auch durch eine ärzt­li­che Ver­ord­nung ver­hin­dert, einen Fern­se­her wür­de die­ser wohl kaum ver­ord­nen. Dar­über hin­aus liegt es in der Hand der Kran­ken­kas­sen die­sen Miss­brauch effek­tiv dadurch zu ver­hin­dern, dass sie ihre Arbeit regel­kon­form erle­di­gen. Mei­ner Mei­nung nach ver­kennt das Gericht damit auch, dass einer der Haupt­grün­de für die Ein­füh­rung die­ses Zeit­drucks bei den Kran­ken­kas­sen mit solch einer extre­men Rechts­fol­ge, war, dass medi­zi­ni­sche Hilfs­mit­tel in der Regel schnell und drin­gend benö­tigt wer­den, ande­ren­falls ver­schlim­mert sich ggf. die Krank­heit oder die Ein­schrän­kun­gen im sozia­len und pri­va­ten Umfeld bei der erkrank­ten Per­son neh­men zu (so im Ergeb­nis auch Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 287). Bean­trag­te ein Ver­si­cher­ter tat­säch­lich einen Fern­se­her dürf­ten bereits fünf Minu­ten aus­rei­chen um den Antrag abzu­leh­nen, ein Pro­blem mit der Frist dürf­ten Kran­ken­kas­sen dann erst Recht nicht haben. Dies dürf­te gera­de nicht im Inter­es­se des Gesetz­ge­bers gewe­sen sein (so auch Vogl, NZS 2014, 210, 211). Abge­se­hen davon hie­ße es, wenn man tat­säch­lich die Erfor­der­lich­keit und die Wirt­schaft­lich­keit nach den übli­chen Maß­stä­be anleg­te, dass die gesetz­li­che Rege­lung – zumin­dest hin­sicht­lich der Kos­ten­er­stat­tung – nur eine lee­re Hül­se ohne pra­xis­re­le­van­ten Inhalt wäre, denn die Prei­se der Kran­ken­kas­sen erhält der Ver­si­cher­te sel­ber nicht, dar­über hin­aus hat er auch kei­ne Gut­ach­ten zur Ver­fü­gung, um die Erfor­der­lich­keit zu prü­fen. Hin­sicht­lich des Urteils des SG Dort­mund ist dar­auf hin­zu­wei­sen, dass es nicht direkt um eine Kos­ten­er­stat­tung ging, son­dern viel­mehr um die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on.

Bei rezept­pflich­ti­gen Hilfs­mit­teln ist das pro­ble­ma­tisch, da ohne Ver­ord­nung – die ja bei der Kran­ken­kas­se ist – wird der Leis­tungs­er­brin­ger dies nicht her­aus­ge­ben. Bei sehr teu­ren Hilfs­mit­teln besteht wei­ter das Pro­blem, dass der Versicherte/Patient zunächst in Vor­leis­tung tre­ten muss, um das Hilfs­mit­tel zu erhal­ten, ande­ren­falls wird der Leis­tungs­er­brin­ger dies mög­li­cher­wei­se nicht her­aus­ge­ben. Ins­be­son­de­re wird die­ser kei­nen lang­wie­ri­gen Rechts­streit abwar­ten wol­len.

Geneh­mi­gungs­fik­ti­on

Grund­sätz­lich gilt die Leis­tung nach Ablauf der Frist gemäß § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V als geneh­migt. Der Ver­si­cher­te hat dann einen Anspruch auf eine Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel als Sach­leis­tung, d. h. die Kran­ken­kas­se muss die Leis­tung einem Ver­sor­ger ver­gü­ten, der wie­der­um das Hilfs­mit­tel dem Ver­si­cher­ten zur Ver­fü­gung stellt (so auch Gras-Nick­nig, RDG 2013, 222, 225). Folg­lich muss die Kran­ken­kas­se das Hilfs­mit­tel grund­sätz­lich geneh­mi­gen. Frag­lich ist, ob die Kran­ken­kas­se den Antrag nach Ablauf der Frist noch wirk­sam ableh­nen kann, wie es bei Sascha der Fall war. Es spricht viel dafür, dass das nicht mög­lich ist. Aus der der­zeit gül­ti­gen Geset­zes­fas­sung geht her­vor, dass die Leis­tung nach Ablauf der Frist – frei­lich nicht, wenn die Frist mit einem hin­rei­chen­den Grund ver­län­gert wur­de – als geneh­migt gilt (so im Ergeb­nis wohl auch SG Stral­sund, Urteil vom 07.04.2014, Az.: S 3 KR 112/13, NZS 2014, 385, Rn. 23; SG Des­sau-Roß­lau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13). Das SG Des­sau-Roß­lau war hier auch sehr deut­lich und for­mu­liert: Der Ver­si­cher­te hat nach Über­schrei­tung der Frist, die nicht durch einen hin­rei­chen­den Grund recht­zei­tig ver­län­gert wur­de, einen Anspruch auf Ver­sor­gung (vgl. SG Des­sau-Roß­lau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13, liegt der­zeit nicht im Voll­text vor). In der ers­ten Fas­sung lau­te­te die gesetz­li­che Vor­schrift noch anders, dort muss­ten die Ver­si­cher­ten der Kran­ken­kas­se zunächst eine ange­mes­se­ne Frist set­zen, bevor sie die Leis­tung sel­ber kau­fen durf­ten; als ange­mes­se­ne Frist wur­den zwei Wochen ange­se­hen (vgl. BR-Drs. 312/12, S. 5, 46). Kurz vor Ende des Gesetz­ge­bungs­ver­fah­rens wur­de dies durch eine Geneh­mi­gungs­fik­ti­on ersetzt. Geneh­mi­gungs­fik­ti­on bedeu­tet, dass – ein­fach for­mu­liert – so getan wird, als hät­te die Kran­ken­kas­se die Leis­tung aktiv geneh­migt­So auch Hart­mann, in: a. a. O., S. 3, zuletzt abge­ru­fen am 18.05.2014.. Dies spricht dafür, dass das Geneh­mi­gungs­ver­fah­ren damit durch die Fik­ti­on end­gül­tig been­det ist. Hät­te sie die Leis­tung aktiv geneh­migt, könn­te sie auch nicht kurz dar­auf schrei­ben, sie habe sich nun doch anders ent­schie­den. Eine Auf­he­bung der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on wür­de sich dann nach §§ 45, 47 Zehn­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch (SGB X) rich­ten. Für die­se Aus­le­gung spricht, dass der Geset­zes­ent­wurf kurz vor Ende des Gesetz­ge­bungs­ver­fah­rens „ver­schärft“ wur­de, außer­dem soll es sich gera­de um eine Sank­ti­on gegen die Kran­ken­kas­se han­deln (vgl. BR-Drs. 312/12, S. 46). Die Rück­nah­me eines recht­wid­ri­gen Ver­wal­tungs­ak­tes – hier also einer rechts­wid­ri­gen fik­ti­ven Geneh­mi­gung – wür­de sich nach § 45 Abs. 3 SGB X rich­ten. Damit käme eine Rück­nah­me nur in Betracht, wenn der Ver­si­cher­te ent­we­der unvoll­stän­di­ge oder fal­sche Anga­ben gemacht hat, die Rechts­wid­rig­keit kann­te oder der Ver­wal­tungs­akt unter dem Vor­be­halt des Wider­rufs erlas­sen wor­den ist. Die Vor­aus­set­zun­gen dürf­ten meis­tens bei einer nur unter­stell­ten Geneh­mi­gung nicht vor­lie­gen. Das SG Des­sau-Roß­lau hat wei­ter ent­schie­den, dass eine Rück­nah­me des fik­ti­ven Ver­wal­tungs­akts nicht in Betracht kom­me (vgl. SG Des­sau-Roß­lau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13, liegt der­zeit nicht im Voll­text vor), das bedeu­tet, die Kran­ken­kas­se muss die bean­trag­te Leis­tung – wie bean­tragt – durch­füh­ren. Die Vor­aus­set­zun­gen des Wider­ru­fes (§ 47 SGB X) dürf­ten dann erst Recht nicht vor­lie­gen. Im Rah­men die­ser Geneh­mi­gungs­fik­ti­on wird es aber wohl noch klä­ren­der Recht­spre­chung bedür­fen, ins­be­son­de­re inwie­fern die Kran­ken­kas­se hier­an gebun­den ist und wie die Bin­dungs­wir­kung wie­der auf­ge­ho­ben wird. Jeden­falls reicht ein Schrei­ben, dass den ursprüng­li­chen Antrag ablehnt – wie bei Sascha – nicht aus, um um die Bin­dungs­wir­kung her­um­zu­kom­men.

Eine Kla­ge­wei­se Durch­set­zung der Geneh­mi­gungs­funk­ti­on auf dem Gerichts­we­ge zur Ver­sor­gung mit Sach­leis­tun­gen ohne vor­he­ri­ge Beschaf­fung durch den Ver­si­cher­ten auf eige­ne Kos­ten ist nach Auf­fas­sung des SG Stral­sund nicht mit einer Fest­stel­lungs­kla­ge mög­lich, son­dern mit einer kom­bi­nier­ten Anfech­tungs- und Leis­tungs­kla­ge, im Eil­fall mit einer Rege­lungs­an­ord­nung (vgl. SG Stral­sund, Urteil vom 07.04.2014, Az.: S 3 KR 112/13, NZS 2014, 385, Rn. 23).

Beschaf­fung trotz Ver­län­ge­rung

In der Kom­men­tie­rung ist aner­kannt, dass der Ver­si­cher­te trotz der Mit­tei­lung eines hin­rei­chen­den Grun­des gemäß § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V berech­tigt ist, die Leis­tung sel­ber zu beschaf­fen (vgl. Kin­green, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 13, Rn. 29). In dem Fall greift aller­dings die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on nicht, was bedeu­tet, dass die Kran­ken­kas­sen den ganz nor­ma­len Maß­stab anle­gen kann und muss, denn sie hat sich nicht feh­ler­haft ver­hal­ten und die Frist durch Mit­tei­lung eines hin­rei­chen­den Grun­des ver­län­gert. Ist die Leis­tung dann wirt­schaft­lich und erfor­der­lich und lie­gen die wei­te­ren Vor­aus­set­zun­gen vor, muss die Kran­ken­kas­se die Kos­ten erstat­ten. Lie­gen die Vor­aus­set­zun­gen nicht vor, wird sie die­se nicht erstat­ten. Ich gehe davon aus, dass die­se Aus­le­gung, die vom direk­ten Wort­laut der Norm (die­ser setzt ledig­lich eine Über­schrei­tung der Frist vor­aus) gedeckt wird, wird in der Pra­xis sicher­lich noch zu Rechts­strei­tig­kei­ten über die Aus­le­gung füh­ren.

Wich­tig

Dies ist kei­ne Ein­zel­fall­be­ra­tung und auch kei­ne Rechts­be­ra­tung, im Ein­zel­fall kann das Ergeb­nis anders lau­ten. Bit­te nimm daher mei­ne all­ge­mei­nen Hin­wei­se zu die­sem Blog zur Kennt­nis.

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