Vollerstattung für das Libre bei der TK oder nur anteilige Erstattung?

Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können.

Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann praktisch (nicht leistungsrechtlich!!!) privat versicherten gleich. Das bedeutet, man bekommt selber Rechnungen für Hilfsmittel und ärztliche Behandlungen, bezahlt diese und bekommt nachträglich eine Erstattung der Krankenkasse.

Auf diesem Wege hat die TK Versicherten im Frühjahr 2015 schriftlich zugesagt, dass sie EUR 840,00 (Nicht-Mitglied im DMP), bzw. EUR 1.140,00 (Mitglied im DMP) jährlich für die Sensoren des FGM erstattet bekommen. Zusätzlich sagte die TK zu, für das Gerät EUR 59,90 zu erstatten. Der genaue Wortlaut war:

"[...]

Unser Zuschuss beträgt für das FreeStyle Libre (Grundgerät) 59,90 Euro und für die Sensoren bis zu 840,00 Euro pro Kalenderjahr (Für Teilnehmer am DMP-Programm der TK 1140,00 Euro).

Der TK Zuschuss bemisst sich an den durchschnittlichen Kosten für die herkömmliche Blutzuckermessung (Teststreifen und Lanzetten), darüber hinausgehende Kosten können wir leider nicht übernehmen.

Die Kosten werden Ihnen abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung erstattet. Die Zuzahlung für das Messgerät beträgt einmalig 5,99 Euro (10 % des Abgabepreises). Für die Sensoren fällt keine gesetzliche Zuzahlung an.

[...] 

Soweit so gut. Rechnungen eingereicht, Erstattung von der TK erhalten. Wer jetzt denkt, die TK hätte von Anfang an die volle Rechnung bezahlt irrt. Die Kosten betragen monatlich EUR 119,80 (zzgl. Versand; = zwei Sensoren á EUR 59,90). Nach dem Wortlaut der Zusage hätte die TK solange monatlich EUR 119,80 erstatten müssen, bis die EUR 840,00 oder EUR 1.140,00 aufgebraucht sind. In der Praxis hat die TK monatlich jedoch als Maximum 1/12 des Jahresbetrages erstattet. Das bedeutet, dass man lediglich EUR 70,00, bzw. EUR 95,00 erhalten hat. Den Rest musste man selber bezahlen.

Wenn man das System 12 Monate auf Kosten der TK nutzt, dann ändert sich nichts an den Kosten für den Versicherten. Schlechter steht man jedoch da, wenn man das System keine 12 Monate nutzt oder nutzen möchte oder die Dauer nicht bezahlen kann.

Diese Praxis ist rechtswidrig, solange die TK eine unbeschränkte Zusage erteilt hat.

In einem von mir geführten Rechtsstreit vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen wurde die TK auf Zahlung des Restbetrages verklagt. Nach Klageerhebung hat die TK – nach eigener Aussage freiwillig – den streitigen Betrag abzüglich der Versandkosten erstattet. Der Kläger hat den Rechtsstreit für erledigt erklärt und beantragt, der TK die Kosten des Rechtsstreits aufzuerlegen. Die TK hat beantragt, die Kosten des Verfahrens der Klägerseite aufzuerlegen, da die Klage ihrer Meinung nach unbegründet gewesen wäre und ein Anspruch auf Zahlung des Restbetrages nicht bestanden habe.

Das Sozialgericht Gelsenkirchen hat in der Kostenentscheidung festgestellt, dass der Kläger Anspruch auf Zahlung des vollen Rechnungsbetrages hat, solange die zugesagte Höchstgrenze nicht ausgeschöpft ist (vgl. SG Gelsenkirchen, Beschluss vom 16.06.2016 – S 17 KR 1679/15). Es besteht jedoch nach Ansicht des SG Gelsenkirchen kein Anspruch auf Erstattung der Versandkosten, im Übrigen muss sich die TK an der uneingeschränkten Zusage festhalten lassen (vgl. SG Gelsenkirchen, Beschluss vom 16.06.2016 – S 17 KR 1679/15).

Der Beschluss ist unanfechtbar und damit rechtskräftig.

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