BSG kon­kre­ti­siert eini­ge Fra­gen zur Ent­schei­dungs­frist der Krankenkassen

Am 18. Mai 2014 hat­te ich unter dem Titel Pati­en­ten­rech­te­ge­setz: Selbst­be­schaf­fung bei nicht frist­ge­mä­ßer Ent­schei­dung bereits über das Pati­en­ten­rech­te­ge­setz und die damit ver­bun­de­nen Ent­schei­dungs­fris­ten der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen geschrieben.

Kern des Pati­en­ten­rech­te­ge­set­zes ist es, dass Kran­ken­kas­sen über die Anträ­ge der Ver­si­cher­ten auf Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln und Medi­ka­men­ten gemäß § 13 Abs. 3a SGB V inner­halb von 3 Wochen ent­schei­den müs­sen. Bin­den sie den Medi­zi­ni­schen Dienst der Kran­ken­ver­si­che­rung (MDK) in die Ent­schei­dung mit ein, ver­län­gert sich die Frist auf 5 Wochen. Wird die Frist nicht ein­ge­hal­ten, gilt die bean­trag­te Leis­tung als bewil­ligt. Es ent­steht also ein fik­ti­ver Ver­wal­tungs­akt mit dem Inhalt einer antrags­ge­mä­ßen Bewil­li­gung im bean­trag­ten Umfang. Die­ser Ver­wal­tungs­akt kann nur unter den sel­ben Vor­aus­set­zun­gen auf­ge­ho­ben wer­den, unter denen auch ein aus­drück­li­cher Ver­wal­tungs­akt auf­ge­ho­ben wer­den könnte.

Gerichts­ent­schei­dung

Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt hat hier­zu in einem Fall, in dem ein Ver­si­cher­ter die Über­nah­me einer Psy­cho­the­ra­pie bean­tragt hat­te, eini­ge strei­ti­ge Fra­gen ent­schie­den. Der Ver­si­cher­te bean­trag­te am 16.12.2013 die Leis­tung. Die Kran­ken­kas­se beauf­trag­te am 17.12.2013 den MDK mit einer Begut­ach­tung, hier­über wur­de der Ver­si­cher­te nicht infor­miert. Am 27.01.2014 lehn­te die Kran­ken­kas­se die Über­nah­me der Kos­ten der The­ra­pie ab (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 2).

Wich­tig ist es, dar­auf zu ach­ten, dass der Antrag hin­rei­chend bestimmt ist. Nur dann macht auch eine Geneh­mi­gungs­fik­ti­on Sinn. Hin­rei­chend bestimmt ist der Antrag, wenn ein Drit­ter sicher sagen kann, was bean­tragt wird und die Kran­ken­kas­se buch­stäb­lich nur „Ja“-sagen muss. Sofern der Antrag erst aus­ge­stal­tet wer­den muss, kann eine Geneh­mi­gungs­fik­ti­on nicht ein­set­zen, denn dann weiß kei­ner wer wel­che Ver­pflich­tung zu erfül­len hat (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 23).

Der Klä­ger bean­trag­te hin­rei­chend bestimmt die Gewäh­rung einer Psy­cho­the­ra­pie als Lang­zeit­the­ra­pie im Umfang von 25 Sit­zun­gen. Damit die Leis­tung im Rechts­sin­ne nach Ablauf der Frist als geneh­migt gel­ten kann, bedarf es eines fik­ti­ons­fä­hi­gen Antrags. Ent­spre­chend den all­ge­mei­nen, in § 42a VwVfG […] nor­mier­ten Grund­sät­zen […] gilt „eine bean­trag­te Geneh­mi­gung ( ) nach Ablauf einer für die Ent­schei­dung fest­ge­leg­ten Frist als erteilt ( ), wenn dies durch Rechts­vor­schrift ange­ord­net und der Antrag hin­rei­chend bestimmt ist“. Da der Ver­wal­tungs­akt nicht erlas­sen, son­dern fin­giert wird, muss sich der Inhalt der fin­gier­ten Geneh­mi­gung aus dem Antrag in Ver­bin­dung mit den ein­schlä­gi­gen Geneh­mi­gungs­vor­schrif­ten hin­rei­chend bestim­men las­sen […]. Die Fik­ti­on kann nur dann grei­fen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grund­la­ge des Antrags fin­gier­te Geneh­mi­gung ihrer­seits im Sin­ne von § 33 Abs 1 SGB X hin­rei­chend bestimmt ist […]“ (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 23; Aus­las­sun­gen durch den Autor).

Das BSG ent­schied einer­seits, dass vor­lie­gend nicht die 5‑wöchige Frist anzu­wen­den war, son­dern die 3‑wöchige Frist, da die Kran­ken­kas­se den Ver­si­cher­ten nicht recht­zei­tig – d. h. inner­halb der 3‑wöchigen Frist – über die Beauf­tra­gung des MDK informierte.

Die Beklag­te beschied den Antrag nicht inner­halb der gesetz­li­chen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 SGB V), ohne dem Klä­ger hin­rei­chen­de Grün­de für die Über­schrei­tung der Frist mit­zu­tei­len: Sie teil­te ihm kei­ner­lei Grün­de mit. Die Frist von drei Wochen ist maß­geb­lich, weil die Beklag­te den Klä­ger nicht über die Ein­ho­lung einer gut­acht­li­chen Stel­lung­nah­me unter­rich­te­te (vgl zur Pflicht § 13 Abs 3a S 2 SGB V). Ohne die­se gebo­te­ne Infor­ma­ti­on kann der Leis­tungs­be­rech­tig­te nach Ablauf von drei Wochen anneh­men, dass sein Antrag als geneh­migt gilt […]. Die Frist begann am Diens­tag, dem 17.12.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bin­den­den Fest­stel­lun­gen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag des Klä­gers am 16.12.2013 der Beklag­ten zu. Die Frist ende­te am Mon­tag, dem 6.1.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklag­te ent­schied erst spä­ter, am 27.1.2014, über den Antrag des Klä­gers“ (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 28; Aus­las­sun­gen und Her­vor­he­bun­gen durch den Autor).

Dar­über hin­aus nahm das BSG dazu Stel­lung, wie lan­ge eine sol­che fik­ti­ve Geneh­mi­gung wirk­sam bleibt. Näm­lich solan­ge, wie auch ein aus­drück­li­cher Ver­wal­tungs­akt wirk­sam blie­be. Ein sol­cher kann – soweit die gesetz­li­chen Vor­aus­set­zun­gen vor­lie­gen (begüns­ti­gen­der Ver­wal­tungs­akt) – zurück­ge­nom­men oder wider­ru­fen wer­den oder durch Zeit­ab­lauf enden. Letz­te­res ist der Fall, wenn eine befris­te­te Über­nah­me bean­tragt wird oder aber eine Hei­lung eintritt.

Auch eine fin­gier­te Geneh­mi­gung – wie jene des Klä­gers – bleibt wirk­sam, solan­ge und soweit sie nicht zurück­ge­nom­men, wider­ru­fen, ander­wei­tig auf­ge­ho­ben oder durch Zeit­ab­lauf oder auf ande­re Wei­se erle­digt ist (vgl § 39 Abs 2 SGB X; […]). So kann etwa – für den Ver­si­cher­ten erkenn­bar – eine „Erle­di­gung auf ande­re Wei­se“ einer fin­gier­ten Geneh­mi­gung einer bean­trag­ten Kran­ken­be­hand­lung ein­tre­ten, wenn die ursprüng­lich behand­lungs­be­dürf­ti­ge Krank­heit nach ärzt­li­cher, dem Betrof­fe­nen bekann­ter Ein­schät­zung voll­stän­dig geheilt ist: Es ver­bleibt durch die­se Ände­rung der Sach­la­ge für die getrof­fe­ne Rege­lung kein Anwen­dungs­be­reich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck kei­ne Gel­tung für den Fall der­art ver­än­der­ter Umstän­de bean­spru­chen. Sind Bestand oder Rechts­wir­kun­gen einer Geneh­mi­gung für den Adres­sa­ten erkenn­bar von vorn­her­ein an den Fort­be­stand einer bestimm­ten Situa­ti­on gebun­den, so wird sie gegen­stands­los, wenn die betref­fen­de Situa­ti­on nicht mehr besteht […]. In die­sem Sin­ne ist die Beklag­te ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Klä­gers nach Frist­ab­lauf nicht mit allen Ein­wen­dun­gen gegen die fin­gier­te Geneh­mi­gung aus­ge­schlos­sen. Geän­der­te Umstän­de, die die Geneh­mi­gung im Zeit­punkt der Beschaf­fung ent­fal­len lie­ßen, hat indes weder das LSG fest­ge­stellt noch sind sie sonst ersicht­lich“ (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 31; Aus­las­sun­gen und Her­vor­he­bun­gen durch den Autor).

Denklo­gisch, auch wenn die Kran­ken­kas­sen das immer anders sehen, ändert auch eine ver­spä­te­te Ableh­nung des Antra­ges des Ver­si­cher­ten nichts an der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on. Denn wenn die Über­schrei­tung der Frist durch eine (ver­spä­te­te) Ableh­nung des Antra­ges unge­sche­hen gemacht wer­den könn­te, dann wäre das Gesetz voll­kom­men wirkungslos.

Zu Unrecht beruft sich die Beklag­te dar­auf, der Klä­ger sei des­halb nicht „schutz­be­dürf­tig“, weil ihm vor Selbst­ver­schaf­fung der geneh­mig­ten The­ra­pie­maß­nah­men die ableh­nen­de Ent­schei­dung der Beklag­ten zuge­gan­gen und sei­ne The­ra­peu­tin Kennt­nis vom Begut­ach­tungs­er­geb­nis erlangt habe. Die fin­gier­te Geneh­mi­gung schützt den Adres­sa­ten dadurch, dass sie ihre Wirk­sam­keit aus­schließ­lich nach den all­ge­mei­nen Grund­sät­zen über Erle­di­gung, Wider­ruf und Rück­nah­me eines begüns­ti­gen­den Ver­wal­tungs­akts ver­liert. Ihre Recht­mä­ßig­keit beur­teilt sich nach der Erfül­lung der oben auf­ge­zeig­ten Vor­aus­set­zun­gen (§ 13 Abs 3a SGB V), nicht nach den Vor­aus­set­zun­gen des gel­tend gemach­ten Natu­ral­leis­tungs­an­spruchs. Die spä­te­re Mit­tei­lung der ableh­nen­den Ent­schei­dung der Beklag­ten und die Infor­ma­ti­on der The­ra­peu­tin über das Gut­ach­ten las­sen die Vor­aus­set­zun­gen der Geneh­mi­gungs­fik­ti­on unbe­rührt; die Ableh­nung der Leis­tung regelt weder aus­drück­lich noch sinn­ge­mäß, weder förm­lich noch inhalt­lich eine Rück­nah­me oder den Wider­ruf der fin­gier­ten Geneh­mi­gung (vgl hier­zu §§ 45, 47 SGB X)“ (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.20161 KR 25/15 R, Rn. 32; Aus­las­sun­gen und Her­vor­he­bun­gen durch den Autor).

Tipp

Es soll­te immer genau nach­ge­hal­ten wer­den, wann der Antrag bei der Kran­ken­ver­si­che­rung ein­geht. Daher soll­te gege­nen­falls ein Fax­pro­to­koll auf­ge­ho­ben wer­den oder bes­ser: Man wirft den Brief mit einem Zeu­gen bei einer ört­li­chen Geschäfts­stel­le ein. Dafür ließt der Zeu­ge kurz vor dem Ein­wer­fen zunächst den Brief und sieht dann zu, wie die­ser in den Brief­kas­ten ein­ge­wor­fen wird. Danach wird Datum und Uhr­zeit sowie Inhalt und die Tat­sa­che, dass es der Brief­kas­ten der Kran­ken­kas­se war, doku­men­tiert. Das nimmt man zu den Akten.

Dar­über hin­aus soll­te – wenn die Leis­tung dau­er­haft benö­tigt wird – grund­sätz­lich eine unbe­fris­te­te Über­nah­me des Hilfs­mit­tels bean­tragt wer­den. Ggf. kann hilfs­wei­se auch eine beschränk­te Über­nah­me bean­tragt wer­den, wenn das übli­cher ist, wobei dies nicht zwin­gend erfor­der­lich ist.

Ein sol­cher Antrag könn­te lauten:

1.) Ich bean­tra­ge die dau­er­haf­te Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel [Hilfs­mit­tel, bit­te genau beschrei­ben mit genau­em Modell, etc.] nebst Ver­brauchs­ma­te­ria­li­en, abzüg­lich der gesetz­li­chen Zuzahlung,

2.) hilfs­wei­se bean­tra­ge ich die Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel [Hilfs­mit­tel, bit­te genau beschrei­ben mit genau­em Modell, etc.] nebst Ver­brauchs­ma­te­ria­li­en, abzüg­lich der gesetz­li­chen Zuzah­lung, [für einen Zeit­raum von sechs Monaten].

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