SG Heilbronn stärkt die Rechte der Patienten

Vor einigen Monaten hatte ich ausführliche die Neuerungen durch das Patientenrechtestärkungsgesetz vorgestellt. Den Beitrag vom 18. Mai 2014 findet ihr hier: Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer Entscheidung Im Kern geht es darum, dass § 13 Abs. 3a SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) der Krankenkasse genau drei Wochen, bzw. fünf Wochen, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) ein Gutachten abgeben muss, Zeit gibt, um über den Antrag eines gesetzlich versicherten Patienten zu entscheiden. Überschreitet die Krankenkasse die Frist, ohne diese rechtzeitig und zulässig verlängern zu lassen, entsteht eine Genehmigungsfiktion. Das bedeutet, es wird so getan, als hätte die Krankenkasse eine Genehmigung erteilt.

Vor dem SG Heilbronn klagte nun eine Patientin, die aus medizinischen Gründen erheblich abgenommen hatte und nun erhebliche Hautfalten am Körper hatte. Diese waren nicht nur unschön und sie schämte sich dafür, vielmehr litt sie auch an häufigen Pilzinfektionen und wunden Stellen am Körper, die stark schmerzten. Sie stellte daraufhin bei der zuständigen Krankenkasse, dass diese die Kosten für die operative Entfernung der Hautfalten übernehmen solle. Die Krankenkasse entschied nicht innerhalb der gesetzlichen Frist des § 13 Abs. 3a SGB V. Eine Verlängerung der Frist kam nicht in Betracht. Erst nach sechs Monaten gab die Krankenkasse dem Antrag teilweise statt und lehnte diesen im Übrigen ab.

Daraufhin klagte die Patientin auf Feststellung, dass die beantragte Genehmigung erteilt sei. Die Krankenkasse hielt dem entgegen, dass den Antrag nicht genehmigungsfähig gewesen sei und die Patientin keinen Anspruch habe. Das Sozialgericht entschied (SG Heilbronn, Urteil vom 11. März 2015, Az.: S 11 KR 2425/14) zu Gunsten der Patientin, mit der Erwägung, § 13 Abs. 3a SGB V liefe vollständig leer, wenn man der Krankenkasse nach Ablauf der Fristen noch gestattete Einwände gegen die Genehmigungsfiktion zu erheben. Das SG Heilbronn verurteilte die Krankenkasse antragsgemäß, in dem es feststellte, dass der Antrag als genehmigt gilt und die Operationen auf Kosten der Krankenkasse durchgeführt werden können.

Das Urteil ist (noch) nicht rechtskräftig.

Nachweise/Fundstellen