SG Heil­bronn stärkt die Rech­te der Patienten

Vor eini­gen Mona­ten hat­te ich aus­führ­li­che die Neue­run­gen durch das Pati­en­ten­rech­te­stär­kungs­ge­setz vor­ge­stellt. Den Bei­trag vom 18. Mai 2014 fin­det ihr hier: Pati­en­ten­rech­te­ge­setz: Selbst­be­schaf­fung bei nicht frist­ge­mä­ßer Ent­schei­dung Im Kern geht es dar­um, dass § 13 Abs. 3a SGB V (Fünf­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch) der Kran­ken­kas­se genau drei Wochen, bzw. fünf Wochen, wenn der Medi­zi­ni­sche Dienst der Kran­ken­kas­se (MDK) ein Gut­ach­ten abge­ben muss, Zeit gibt, um über den Antrag eines gesetz­lich ver­si­cher­ten Pati­en­ten zu ent­schei­den. Über­schrei­tet die Kran­ken­kas­se die Frist, ohne die­se recht­zei­tig und zuläs­sig ver­län­gern zu las­sen, ent­steht eine Geneh­mi­gungs­fik­ti­on. Das bedeu­tet, es wird so getan, als hät­te die Kran­ken­kas­se eine Geneh­mi­gung erteilt.

Vor dem SG Heil­bronn klag­te nun eine Pati­en­tin, die aus medi­zi­ni­schen Grün­den erheb­lich abge­nom­men hat­te und nun erheb­li­che Haut­fal­ten am Kör­per hat­te. Die­se waren nicht nur unschön und sie schäm­te sich dafür, viel­mehr litt sie auch an häu­fi­gen Pilz­in­fek­tio­nen und wun­den Stel­len am Kör­per, die stark schmerz­ten. Sie stell­te dar­auf­hin bei der zustän­di­gen Kran­ken­kas­se, dass die­se die Kos­ten für die ope­ra­ti­ve Ent­fer­nung der Haut­fal­ten über­neh­men sol­le. Die Kran­ken­kas­se ent­schied nicht inner­halb der gesetz­li­chen Frist des § 13 Abs. 3a SGB V. Eine Ver­län­ge­rung der Frist kam nicht in Betracht. Erst nach sechs Mona­ten gab die Kran­ken­kas­se dem Antrag teil­wei­se statt und lehn­te die­sen im Übri­gen ab.

Dar­auf­hin klag­te die Pati­en­tin auf Fest­stel­lung, dass die bean­trag­te Geneh­mi­gung erteilt sei. Die Kran­ken­kas­se hielt dem ent­ge­gen, dass den Antrag nicht geneh­mi­gungs­fä­hig gewe­sen sei und die Pati­en­tin kei­nen Anspruch habe. Das Sozi­al­ge­richt ent­schied (SG Heil­bronn, Urteil vom 11. März 2015, Az.: 11 KR 2425/14) zu Guns­ten der Pati­en­tin, mit der Erwä­gung, § 13 Abs. 3a SGB V lie­fe voll­stän­dig leer, wenn man der Kran­ken­kas­se nach Ablauf der Fris­ten noch gestat­te­te Ein­wän­de gegen die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on zu erhe­ben. Das SG Heil­bronn ver­ur­teil­te die Kran­ken­kas­se antrags­ge­mäß, in dem es fest­stell­te, dass der Antrag als geneh­migt gilt und die Ope­ra­tio­nen auf Kos­ten der Kran­ken­kas­se durch­ge­führt wer­den können.

Das Urteil ist (noch) nicht rechtskräftig.

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