FGM von Abbott in Rhein­land-Pfalz nicht bei­hil­fe­fä­hig (VG Koblenz)

Beam­te ver­si­chern sich nur zum Teil sel­ber gegen Krank­heit. In der Regel erhal­ten Beam­te 50% bis 70% aller Krank­heits­auf­wen­dun­gen vom Dienst­herrn ersetzt, die rest­li­chen 30% bis 50% von einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung.

In einer Ent­schei­dung hat das VG Koblenz kürz­lich ent­schie­den, dass kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mess­ge­rä­te (CGM) nicht bei­hil­fe­fä­hig sei­en (VG Koblenz, Urteil vom 15. Janu­ar 2016, 5 K 756/15.KO). Nach Auf­fas­sung des VG Koblenz reicht ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät aus. Ein zusätz­li­ches CGM sei jeden­falls dann nicht mehr medi­zi­nisch not­wen­dig.

Ein­lei­tung

Beam­te ver­si­chern sich nur zum Teil sel­ber gegen Krank­heit. In der Regel erhal­ten Beam­te 50% bis 70% aller Krank­heits­auf­wen­dun­gen vom Dienst­herrn ersetzt, die rest­li­chen 30% bis 50% von einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung.

In einer Ent­schei­dung hat das VG Koblenz kürz­lich ent­schie­den, dass kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mess­ge­rä­te (CGM) nicht bei­hil­fe­fä­hig sei­en (VG Koblenz, Urteil vom 15. Janu­ar 2016, 5 K 756/15.KO). Nach Auf­fas­sung des VG Koblenz reicht ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät aus. Ein zusätz­li­ches CGM sei jeden­falls dann nicht mehr medi­zi­nisch not­wen­dig.

Sach­ver­halt

Der Klä­ger ist ein Beam­ter, der zu 70% bei­hil­fe­be­rech­tigt ist und Dia­be­tes mel­li­tus Typ‑1 hat. Mit Bescheid vom 28. Janu­ar 2015 wur­de dem Klä­ger Behil­fe für eine Insu­lin­pum­pe (Omni­pod) mit inte­grier­tem Blut­zu­cker­mess­ge­rät gewährt.

Mit Behil­fe­an­trag vom 4. April 2015 bean­trag­te der Klä­ger unter Vor­la­ge einer Rech­nung der Fir­ma Abbott und einer ärzt­li­chen Ver­ord­nung Bei­hil­fe für ein Star­ter­pa­ket für das Free­style Libre Flash Glu­co­se Moni­to­ring-Sys­tem (FGM).

Durch Bescheid vom 16. April 2015 lehn­te die Bei­hil­fe­stel­le den Antrag ab. Sie begrün­de­te die Ableh­nung damit, dass die Kos­ten für ein Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät grund­sätz­lich von der Bei­hil­fe­fä­hig­keit aus­ge­schlos­sen sei­en und nur in begrün­de­ten Ein­zel­fäl­len eine Bei­hil­fe hier­zu gewährt wer­den kön­ne.

Am 27. April 2015 erhob der Klä­ger Wider­spruch gegen die Ableh­nung und begrün­de­te die­sen damit, dass das Bei­hil­fe­recht in Rhein­land-Pfalz eine Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Blut­zu­cker­mess­ge­rä­ten aus­drück­lich vor­se­he. Dar­über hin­aus sei das FGM auch wirt­schaft­li­cher als blu­ti­ge Ein­zel­mes­sun­gen.

Durch Wider­spruchs­be­scheid vom 25. Juli 2015 wies die Wider­spruchs­stel­le den Wider­spruch zurück. Sie begrün­de­te dies damit, dass die Bei­hil­fe­ver­ord­nung zwar eine Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Blut­zu­cker­mess­ge­rä­ten vor­se­he, der Klä­ger jedoch bereits über ein – in die Insu­lin­pum­pe inte­grier­tes – Blut­zu­cker­mess­ge­rät ver­fü­ge. Das Minis­te­ri­um der Finan­zen habe außer­dem mit Schrei­ben vom 20. Febru­ar 2015 mit­ge­teilt, Bei­hil­fe zu Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rä­ten auf der Basis einer kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mes­sung (Con­ti­nuous Glu­co­se Moni­to­ring [CGM]) kön­ne nur in begrün­de­ten Aus­nah­me­fäl­len gewährt wer­den. Ein sol­cher habe hier nicht vor­ge­le­gen.

Am 25. August 2015 hat der Klä­ger gegen die­se Ent­schei­dung Kla­ge erho­ben. Er begrün­de­te die Kla­ge wie folgt:

Das Free­Style Libre Flash Glu­ko­se Mess­sys­tem stel­le sich als Blut­zu­cker­mess­ge­rät dar, sei mit einem sol­chen aber jeden­falls ver­gleich­bar. Es kön­ne auch nicht mit dem im Schrei­ben des Minis­te­ri­ums der Finan­zen genann­ten CGM-Sys­tem gleich­ge­setzt wer­den, son­dern sei dem sog. Flash Glu­co­se Moni­to­ring (FGM) zuzu­ord­nen. Die­ses Sys­tem sen­de weder kon­ti­nu­ier­lich Daten an einen Emp­fän­ger, noch müs­se es wäh­rend der Nut­zungs­dau­er kali­briert wer­den. Sein behan­deln­der Arzt hal­te die Fort­füh­rung einer sen­sor­ge­stütz­ten Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie zudem für sinn­voll. Durch den Ein­satz des Gerä­tes sin­ke die Bar­rie­re für wie­der­hol­te und eng­ma­schi­ge Blut­zu­cker­mes­sun­gen am Fin­ger und mache die Mes­sun­gen ins­ge­samt kos­ten­güns­ti­ger. Schließ­lich lie­fe­re das Sys­tem inter­es­san­te Zusatz­in­for­ma­tio­nen über den Glu­ko­se­trend.

Die Beklag­te bean­trag­te die Abwei­sung der Kla­ge und argu­men­tier­te, dass das FGM gera­de kein Blut­zu­cker­mess­ge­rät dar­stel­le und in ers­ter Linie der Bequem­lich­keit bzw. dem Kom­fort die­ne. Dar­über hin­aus sei es auch nicht wirt­schaft­li­cher.

Ent­schei­dung

Das Ver­wal­tungs­ge­richt hat die Kla­ge abge­wie­sen.

Es führ­te dazu aus, dass der (ableh­nen­de) Bei­hil­fe­be­scheid recht­mä­ßig sei und der Klä­ger kei­nen Anspruch auf die Ver­sor­gung mit dem FGM habe.

[…] der Klä­ger [hat] kei­nen Anspruch auf eine Bei­hil­fe zu den Auf­wen­dun­gen für das von ihm ange­schaff­te Star­ter-Paket mit Lese­ge­rät und zwei Sen­so­ren auf der Basis des Flash Glu­co­se Moni­to­ring. Zwar umfas­sen die bei­hil­fe­fä­hi­gen Auf­wen­dun­gen auch die Kos­ten für Hilfs­mit­tel. Dies aller­dings nur unter der Vor­aus­set­zung der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit. Not­wen­dig sind die Auf­wen­dun­gen dann, wenn sie für eine medi­zi­nisch gebo­te­ne Behand­lung (bzw. ein Hilfs­mit­tel) ent­stan­den sind, die der Wie­der­erlan­gung der Gesund­heit, der Bes­se­rung oder Lin­de­rung von Lei­den, der Besei­ti­gung oder dem Aus­gleich kör­per­li­cher oder geis­ti­ger Beein­träch­ti­gun­gen dient (vgl. BVerwG, Urt. v. 10.10.20135 C 32.12 –, juris, Rn. 13; VG Koblenz, Urt. v. 13.09.20126 K 371/12.KO –). Die­se medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit ist bei dem Klä­ger in Bezug auf das von ihm ange­schaff­te Mess­sys­tem jedoch nicht gege­ben. Denn er ver­fügt bereits über ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät. Der Blut­zu­cker des Klä­gers kann gegen­wär­tig über das Blut­zu­cker­mess­ge­rät „Free­Style“ gemes­sen wer­den, wel­ches in den Per­so­nal Dia­be­tes Mana­ger (PDM) der Insu­lin Patch-Pum­pe myli­fe Omni­Pod inte­griert ist. Für die­se Insu­lin­pum­pe ist dem Klä­ger mit Bescheid vom 28. Janu­ar 2015 Bei­hil­fe gewährt wor­den. Durch das Blut­zu­cker­mess­ge­rät ist sei­ne krank­heits­be­ding­te Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln daher sicher­ge­stellt. Für die jeweils aktu­el­le Bestim­mung des Blut­zu­ckers bringt das Glu­ko­se Mess­sys­tem kei­ne zusätz­li­che, durch das Blut­zu­cker­mess­ge­rät „Free­Style“ noch nicht bewirk­te Ver­sor­gung der kör­per­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen mit sich. Bei dem Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät geht es viel­mehr in ers­ter Linie dar­um, ein Mehr an Lebens­qua­li­tät für den betrof­fe­nen Dia­be­tes-Pati­en­ten zu errei­chen und bestimm­te Zusatz­in­for­ma­tio­nen, etwa einen Glu­ko­se­trend, bereit­zu­stel­len. So wird der bei der her­kömm­li­chen Blut­zu­cker­mes­sung nöti­ge Stich in die Fin­ger­bee­re durch das (schmerz­lo­se) Scan­nen eines Sen­sors am Ober­arm abge­löst. Nach der Pres­se­infor­ma­ti­on zum Glu­ko­se Mess­sys­tem der Fir­ma A*** lässt sich der Glu­ko­se­ge­halt im Blut ein­fa­cher, schnel­ler und unauf­fäl­li­ger ermit­teln (Bl. 34 der Ver­wal­tungs­ak­te). Eine mög­li­cher­wei­se grö­ße­re Anwen­der­freund­lich­keit sowie die Schmerz­frei­heit des Mess­ver­fah­rens kön­nen zwar eben­so wie die bereit­ge­stell­ten Zusatz­in­for­ma­tio­nen zu einer höhe­ren Lebens­qua­li­tät der betrof­fe­nen Pati­en­ten, mehr Kom­fort und einem erwei­ter­ten Leis­tungs­an­ge­bot bei­tra­gen; sie begrün­den aber kei­ne medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit im Sin­ne des § 8 Abs. 1 BVO, wenn bereits ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät vor­han­den ist. Hier­an ändert auch das vom Klä­ger im ver­wal­tungs­ge­richt­li­chen Ver­fah­ren ein­ge­reich­te Attest sei­nes Inter­nis­ten vom 19. August 2015 nichts, wonach die Fort­füh­rung einer sen­sor­ge­stütz­ten Insu­lin­pum­pen-The­ra­pie „sinn­voll“ sei.

Fer­ner han­de­le es sich nicht - so das Ver­wal­tungs­ge­richt wei­ter – um ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät.

Für aus­ge­wähl­te Kon­stel­la­tio­nen wird im Schrei­ben des Minis­te­ri­ums der Finan­zen vom 20. Febru­ar 2015 die Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rä­ten nach Durch­füh­rung einer Ein­zel­fall­prü­fung bejaht. Danach setzt die Gewäh­rung von Bei­hil­fe unter ande­rem die Zuge­hö­rig­keit zu bestimm­ten Pati­en­ten­grup­pen (z. B. Dia­be­tes­pa­ti­en­tin­nen in der Schwan­ger­schaft, Pati­en­ten mit wie­der­hol­ten unvor­her­ge­se­he­nen schwe­ren Hypo­gly­kämien) vor­aus. Die­se Grund­sät­ze kom­men auch in Bezug auf das vom Klä­ger ange­schaff­te FGM-Sys­tem zur Anwen­dung. Zwar weist er inso­weit zutref­fend dar­auf hin, dass sich die kon­ti­nu­ier­li­che Glu­ko­se­mes­sung (CGM) und das Flash Glu­co­se Moni­to­ring (FGM) etwa hin­sicht­lich der Not­wen­dig­keit einer Kali­brie­rung sowie bei der Anzei­ge der Mess­ergeb­nis­se unter­schei­den. Bei­de Sys­te­me mes­sen aber den Glu­ko­se­wert im Unter­haut­fett­ge­we­be, hal­ten die Mess­ergeb­nis­se über einen gewis­sen Zeit­raum vor und wei­sen damit ent­schei­den­de Gemein­sam­kei­ten auf. Da der Klä­ger nicht gel­tend macht, zu einer der im Schrei­ben vom 20. Febru­ar 2015 genann­ten Pati­en­ten­grup­pen zu gehö­ren, kommt ein Bei­hil­fe­an­spruch nach der gegen­wär­ti­gen Rechts­la­ge daher nicht in Betracht.

Das Gericht wies noch auf fol­gen­des hin:

Unab­hän­gig von den vor­ste­hen­den Aus­füh­run­gen ist ein Anspruch des Klä­gers im hier zu ent­schei­den­den Fall aber auch des­halb aus­ge­schlos­sen, weil ihm das Mess­sys­tem unter dem 26. März 2015 (Bl. 6 der Ver­wal­tungs­ak­te) gelie­fert und nicht „vor der Beschaf­fung ärzt­lich ver­ord­net“ wur­de (vgl. § 34 Abs. 1 Satz 1 BVO).

Die Beru­fung wur­de nicht zuge­las­sen.

Fazit

Die Ableh­nung der medi­zi­ni­schen Not­wen­dig­keit eines kon­ti­nu­ier­li­chen Glu­ko­se­mess­sys­tems (CGM) auf­grund eines vor­her geneh­mig­ten Blut­zu­cker­mess­ge­rä­tes ist neu. Dabei über­sieht das Gericht ganz offen­sicht­lich, dass ein CGM und ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät medi­zi­nisch in der Anwen­dung und The­ra­pie nicht ver­gleich­bar ist. Inso­weit weist das Gericht wider­sprüch­lich dar­auf­hin, dass das CGM kein Blut­zu­cker­mess­ge­rät dar­stellt. War­um die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit eines CGMs dann durch das Vor­han­den­sein eines Blut­zu­cker­mess­ge­rä­tes aus­ge­schlos­sen sein soll­te, führt das Gericht lei­der nicht aus. Wäre eine sol­che Ver­gleich­bar­keit der Fall, wäre ein CGM auch nicht als Neue Unter­su­chungs- und Behand­lungs­me­tho­de (NUB) zu qua­li­fi­zie­ren. Dass es sich dabei um eine NUB han­delt hat das Bun­des­so­zi­al­ge­richt im Juli 2015 letzt­in­stanz­lich fest­ge­stellt. Ein CGM eröff­net inso­weit ganz neue Mög­lich­kei­ten der The­ra­pie, so wird näm­lich ein Trend dar­ge­stellt, der auf die zukünf­ti­gen Wer­te schlie­ßen lässt. Dadurch kön­nen Ent­glei­sun­gen wirk­sam vor­ge­beugt wer­den. Außer­dem kann auch der bis­he­ri­ge Blut­zu­cker­ver­lauf nach­voll­zo­gen wer­den. Das alles geht bei Blut­zu­cker­mess­ge­rä­ten nicht. Blut­zu­cker­mess­ge­rä­te zei­gen nur den aktu­el­len Blut­zu­cker­wert an, von dem weder auf vor­he­ri­ge noch auf zukünf­ti­ge Ver­läu­fe geschlos­sen wer­den kann. Alle ande­ren CGMs bie­ten zudem noch einen Anstiegs- sowie einen Abfall­alarm an, der mit­teilt, wenn der Zucker­ge­halt stark steigt oder sinkt und auch auf Hypo­gly­kämien hin­weist. Dies kann das FGM jedoch bau­art­be­dingt nicht. Die­se Unter­schie­de hat das Ver­wal­tungs­ge­richt offen­bar ver­kannt. Dass es sich dabei nur um Vor­tei­le im Rah­men der Bequem­lich­keit han­delt ist falsch.

Hält man die Argu­men­ta­ti­on das Gerichts für rich­tig, dass also ein vor­han­de­nes Blut­zu­cker­mess­ge­rät die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit eines CGM aus­schließt – könn­te man ein CGM in allen denk­ba­ren Fäl­len ableh­nen, da alle Typ‑1 Dia­be­ti­ker ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät haben dürf­ten.

Das Gericht hat lei­der kei­ne Aus­füh­run­gen zur Wirt­schaft­lich­keit gemacht.

Aller­dings ist die Ent­schei­dung dahin­ge­hend nach­voll­zieh­bar, dass das Gericht hier kei­nen Unter­schied zwi­schen CGM und FGM machen will, denn tech­nisch ist bei­des das­sel­be. Das FGM ist ledig­lich kos­ten­güns­ti­ger zu erwer­ben und hat des­we­gen eini­ge bau­art­be­ding­te Ein­schrän­kun­gen gegen­über den ande­ren CGMs. Im Übri­gen machen bei­de das­sel­be, näm­lich die Gewe­be­zu­cker­kon­zen­tra­ti­on mes­sen und die gemes­se­nen Wer­te zu pro­to­kol­lie­ren.

Wich­tig ist es zu beach­ten, dass Bei­hil­fe­be­rech­tig­te – zumin­dest in Rhein­land-Pfalz – sich vor dem Erwerb der Hilfs­mit­tel eine ärzt­li­che Ver­ord­nung geben las­sen.

Das Bei­hil­fe­recht für die Lan­des­be­am­ten ist inzwi­schen Län­der­sa­che. Das heißt, jedes Land hat sei­ne eige­nen Bei­hil­fe­ver­ord­nung. Den­noch dürf­te die Ent­schei­dung auf die meis­ten Bun­des­län­der über­tra­gen wer­den kön­nen, denn das Bei­hil­fe­recht ähnelt sich im Wesent­li­chen sehr stark. Dies ist jedoch im Ein­zel­fall indi­vi­du­ell zu über­prü­fen.

Im Fal­le eines ande­ren CGM dürf­te es indes­sen nicht so ein­fach sein, auf das Vor­han­den­sein eines Blut­zu­cker­mess­ge­rä­tes abzu­stel­len, da neben den obi­gen Vor­tei­len noch die Alar­me vor­han­den sind. Ein Blut­zu­cker­mess­ge­rä­te kann daher kei­nes­falls ein medi­zi­nisch not­wen­di­ges CGM erset­zen. Ob eine medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit in die­sem Fall über­haupt gege­ben war, hat das VG offen­bar nicht ermit­telt.

Inso­weit bleibt abzu­war­ten, ob der Klä­ger eine Nicht­zu­las­sungs­be­schwer­de erhebt und der Rechts­streit in der nächs­ten Instanz ggf. anders ent­schie­den wird.

Die Pres­se­mit­tei­lung im Wort­laut

VG Koblenz: Kos­ten­über­nah­me für Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät wur­de zu Recht abge­lehnt.

Pres­se­mit­tei­lung Nr. 2/2016

Das Ver­wal­tungs­ge­richt Koblenz hat die Kla­ge eines Beam­ten auf Gewäh­rung von Bei­hil­fe­leis­tun­gen für die Anschaf­fung eines Gewe­be­zu­cker­mess­ge­räts abge­wie­sen. Der Klä­ger lei­det an Dia­be­tes mel­li­tus. Nach­dem ihm bereits eini­ge Mona­te zuvor Bei­hil­fe für eine Insu­lin­pum­pe mit inte­grier­tem Blut­zu­cker­mess­ge­rät bewil­ligt wor­den war, lehn­te das beklag­te Land sei­nen Antrag auf teil­wei­se Über­nah­me der Kos­ten für das zusätz­lich ange­schaff­te Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät ab. Bei­hil­fe für ein der­ar­ti­ges Gerät kön­ne nur in begrün­de­ten Aus­nah­me­fäl­len gewährt wer­den. Einen sol­chen habe der Klä­ger indes nicht dar­ge­legt. Die zusätz­li­che Anschaf­fung des Gewe­be­zu­cker­mess­ge­räts sei in sei­nem Fall medi­zi­nisch nicht not­wen­dig, weil er bereits über ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät ver­fü­ge.
Dage­gen hat der Beam­te Kla­ge erho­ben. Das von ihm auf Anra­ten sei­nes Arz­tes ange­schaff­te Gerät stel­le sich als Blut­zu­cker­mess­ge­rät dar, sei mit einem sol­chen aber jeden­falls ver­gleich­bar. Es sei daher als bei­hil­fe­fä­hig ein­zu­stu­fen.

Die Kla­ge hat­te kei­nen Erfolg. Dem Klä­ger ste­he der gel­tend gemach­te Anspruch nicht zu, urteil­ten die Koblen­zer Rich­ter. Nach den ein­schlä­gi­gen gesetz­li­chen Bestim­mun­gen erhiel­ten Beam­te Bei­hil­fe zu Auf­wen­dun­gen, wenn sie medi­zi­nisch not­wen­dig, der Höhe nach ange­mes­sen und ihre Bei­hil­fe­fä­hig­keit nicht aus­drück­lich aus­ge­schlos­sen sei. Die vom Gesetz gefor­der­te medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit sei in Bezug auf das vom Klä­ger ange­schaff­te Gerät nicht gege­ben. Er ver­fü­ge bereits über ein Blut­zu­cker­mess­ge­rät. Damit sei sei­ne krank­heits­be­ding­te Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln sicher­ge­stellt. Bei dem Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät gehe es in ers­ter Linie dar­um, ein Mehr an Lebens­qua­li­tät für den Dia­be­tes-Pati­en­ten zu errei­chen. Dies begrün­de aber kei­ne medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit im Sin­ne der Bei­hil­fe­vor­schrif­ten.

Das Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rät sei auch nicht mit einem Blut­zu­cker­mess­ge­rät im her­kömm­li­chen Sin­ne gleich­zu­set­zen. Es sei daher recht­lich nicht zu bean­stan­den, wenn der Dienst­herr die Bei­hil­fe­fä­hig­keit von Gewe­be­zu­cker­mess­ge­rä­ten nur in bestimm­ten – hier nicht vor­lie­gen­den – Aus­nah­me­fäl­len zulas­se.

Gegen die­se Ent­schei­dung kön­nen die Betei­lig­ten die Zulas­sung der Beru­fung durch das Ober­ver­wal­tungs­ge­richt Rhein­land-Pfalz bean­tra­gen.

Vgl. Pres­se­mit­tei­lung Nr. 2/2016

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.