Sozialrecht

BSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen

Am 18. Mai 2014 hatte ich unter dem Titel Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer Entscheidung bereits über das Patientenrechtegesetz und die damit verbundenen Entscheidungsfristen der gesetzlichen Krankenkassen geschrieben.

Kern des Patientenrechtegesetzes ist es, dass Krankenkassen über die Anträge der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln und Medikamenten gemäß § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von 3 Wochen entscheiden müssen. Binden sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in die Entscheidung mit ein, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wird die Frist nicht eingehalten, gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Es entsteht also ein fiktiver Verwaltungsakt mit dem Inhalt einer antragsgemäßen Bewilligung im beantragten Umfang. Dieser Verwaltungsakt kann nur unter den selben Voraussetzungen aufgehoben werden, unter denen auch ein ausdrücklicher Verwaltungsakt aufgehoben werden könnte.

Keine Beratungshilfe zur Beantragung eines Grades der Behinderung (Schwerbehinderung)

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 04.04.2016 – 1 BvR 2607/15) hat entschieden, dass kein Anspruch auf Beratungshilfe besteht, um einen Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung besteht.

Beratungshilfe ist eine Leistung des Rechtsstaates, um bedürftigen Menschen Zugang zu einer außergerichtlichen Rechtsberatung oder außergerichtlichen Vertretung zu ermöglichen. Die Gebühren des Rechtsanwaltes sind dann sehr stark reduziert (der Rechtsanwalt erhält EUR 85,00 vom Staat und EUR 15,00 von dem Rechtssuchenden). Außerdem ist es dem Rechtsanwalt gemäß § 85 Abs. 1 Satz 1 BRAO verboten, das Mandant abzulehnen, wenn dem Rechtssuchenden Beratungshilfe bewilligt worden war.

Ein Mann aus dem Bezirk des Amtsgerichts Bayreuth hatte Beratungshilfe beantragt. Das AG Bayreuth (AG Bayreuth, Beschluss vom 24. August 2015 – 45 UR II 560/15) lehnte die Beratungshilfe mit der Begründung ab, dass bereits entschieden sei, dass dem Rechtssuchenden hinreichende Informationsquellen durch die Behörde selber zur Verfügung steht. Daher nahm das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung an.

Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus (Rechtsprechungsübersicht)

Häufig hört man, dass man bei Diabetes auf jeden Fall einen Anspruch auf einen GdB von 50 hat. Dass das objektiv falsch ist, hatte ich schon am 31.05.2013 unter dem Titel "Unter welchen Voraussetzungen bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis mit Diabetes?" gepostet.

Grund für dieses Missverständnis ist, dass es mal anders geregelt war. Zwischenzeitlich ist der Regel-Grad der Behinderung (GdB) aber für einen Typ-1er ohne weitere Erkrankungen und ohne Folgeschäden 40. Für Laien ist es aber schwer, die Schwerpunkte der gesetzlichen Regelung zu verstehen und den GdB einzuschätzen. Ich habe daher mal die Rechtsprechung der letzten Jahre zusammengetragen und mit Stichpunkten verschlagwortet.

Kurz zur Wiederholung, die gesetzliche Regelung lautet:

FGM von Abbott in Rheinland-Pfalz nicht beihilfefähig (VG Koblenz)

Beamte versichern sich nur zum Teil selber gegen Krankheit. In der Regel erhalten Beamte 50% bis 70% aller Krankheitsaufwendungen vom Dienstherrn ersetzt, die restlichen 30% bis 50% von einer privaten Krankenversicherung.

In einer Entscheidung hat das VG Koblenz kürzlich entschieden, dass kontinuierliche Glukosemessgeräte (CGM) nicht beihilfefähig seien (VG Koblenz, Urteil vom 15. Januar 2016, 5 K 756/15.KO). Nach Auffassung des VG Koblenz reicht ein Blutzuckermessgerät aus. Ein zusätzliches CGM sei jedenfalls dann nicht mehr medizinisch notwendig.

Übersicht Terminservicestellen - Die TSS sind gestartet

Die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen sind gestartet!

Wie bereits berichtet müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sogenannte Terminservicestellen einrichten, über die Termine bei Fachärzten gebucht werden können (siehe Blogbeitrag "Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016" vom 28.12.2015). Leider konnten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen weder auf einheitliche Rufnummern, noch einheitliche Servicezeiten oder, soweit ersichtlich, wenigstens über eine gemeinsame Übersicht einigen. Bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen findet man diese Informationen sogar nur unter den Presseinformationen, nicht aber bei den Patienteninformationen. Scheinbar in der Hoffnung, dass keiner anruft.

Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016

Viele Leser werden es kennen: Man benötigt einen Termin beim Facharzt. Nachdem man die Frage der Versicherung mit "GKV" beantwortet hat, heißt es, ein Termin gäbe es erst in einem Vierteljahr. Ein Umstand der so nicht tragbar ist, das hat auch der Gesetzgeber erkannt.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wurde § 75 Abs. 1a SGB V eingeführt. Bis zum 23. Januar 2016 müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sog. "Terminservicestellen" einrichten, die Patienten bei der Terminvereinbarung bei Fachärzten unterstützen. So soll die Wartezeit auf einen Facharzttermin spürbar verkürzt werden. Wenn eine Überweisung zu einem Facharzt vorliegt, soll die Terminservicestelle in der Lage sein, innerhalb von einer Woche einen Termin für den Patienten zu machen. Die Wartezeit auf den Termin darf dann vier Wochen nicht überschreiten; die Entfernung vom Wohnort des Patienten muss dabei zumutbar sein.

Eine Verordnung vom Hausarzt zum Facharzt muss jedoch immer vorliegen, es sei denn, es soll ein Termin bei einem Augenarzt oder Frauenarzt vermittelt werden; in allen übrigen Fällen bedarf es einer Überweisung.

Anpassungen der Rechengrößen ab 2016

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) teilt mir, dass 2016 die Rechengrößen für die Sozialversicherung angepasst werden.

So wird die Versicherungspflichtgrenze von bisher EUR 54.900,00 (Jahreseinkommen) auf zukünftig EUR 56.250,00, also um EUR 1.350,00 angepasst. Die Versicherungspflichtgrenze beschreibt das Einkommen, bis zu dessen erreichen man grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. Sofern man das (Jahres-)Einkommen überschreitet ist man versicherungsfrei. Das bedeutet nicht, dass man keine Krankenversicherung benötigt (in Deutschland gibt es eine Versicherungspflicht), sondern man hat die Möglichkeit eine private Krankenvollversicherung abzuschließen. Es wird also zukünftig etwas schwieriger, sich aus der gesetzlichen Krankenversicherung befreien und eine private Krankenversicherung abschließen zu können. Der Anstieg ist aber gesetzlich vorgesehen.

Wie reagiere ich auf eine Ablehnung eines Hilfsmittelantrages?

Abbildung einer Beispielklage.Viele von euch kennen das Problem. Ihr habt eine Insulinpumpe oder ein kontinuierliches Glukosemesssystem (CGM) beantragt und erhaltet von der Krankenkasse eine Ablehnung. Dann stellt sich erst einmal Ernüchterung ein, denn ihr beantragt das Hilfsmittel ja nicht zum Spaß, sondern weil ihr eure medizinische Therapie und/oder eure Lebensqualität verbessern wollt. Dass das notwendig ist, liegt ebenfalls nicht an euch, sondern an einer Krankheit.

Wie gehe ich also gegen eine (rechtswidrige) Ablehnung meines Antrages vor?

In diesem Text stelle ich euch die rechtlichen Möglichkeiten gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels durch die Krankenkasse Schritt für Schritt dar. Ihr könnt dort lesen, wie ihr abwägt, ob ihr Widerspruch erhebt und die Fristen berechnet. Außerdem zeige ich euch, wie ihr einen Widerspruch erhebt und welche Anforderungen an eine Klage zu stellen sind sowie die Kosten des Klageverfahrens. Am Ende des Textes findet ihr auch ein Beispiel für eine Klage. Obgleich es nicht zwingend erforderlich ist, ist zu empfehlen, einen Anwalt zumindest für das Klageverfahren zu beauftragen. Wichtig: Für Menschen mit einer privaten Krankenversicherung gilt das nicht, sondern nur für Menschen mit einer gesetzlichen Krankenversicherung.

Drum prüfe, wer sich ewig binde: ein Plädoyer für die gesetzliche Krankenversicherung

Insbesondere junge Menschen fragen sich beim Start in das Berufsleben, ob sie sich privat oder gesetzlich versichern sollen. Diese Frage stellt sich insbesondere für Beamte und Selbstständige.

Grundsätzlich gilt in Deutschland gemäß § 193 Abs. 3 VVG eine Krankenversicherungspflicht für alle Menschen, die in Deutschland einen Wohnsitz haben. Versichert man sich nicht, kommt es ganz dicke, gemäß § 193 Abs. 4 VVG muss man sich rückwirkend beitragspflichtig mit Zuschlägen versichern, außerdem begeht man eine Ordnungswidrigkeit, die bußgeldbewehrt ist.

Man muss sich also versichern, nur wie? Gesetzlich oder privat?

Der privaten Krankenversicherung haftet in Deutschland immer noch ein gewisser Schick an, man unterstellt zudem, dass man weniger im Wartezimmer warten muss. Das ist aber heutzutage immer weniger der Fall.

Erweiterung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung auf das Ausland unzulässig

Viele kennen sicherlich Werbeschreiben der gesetzlichen Krankenversicherungen, dass man kostengünstig oder sogar kostenfrei als Zusatzleistung eine Auslandskrankenversicherung abschließen kann. Oftmals arbeiten diese Krankenkassen dann mit einem privaten Versicherungsträger zusammen und vermitteln sogenannte Gruppen- oder Rahmenverträge.

Die R+V Betriebskrankenversicherung und die Betriebskrankenkasse PricewaterhouseCoopers sowie zahlreiche weitere Betriebskrankenkassen (BKK) hatten im Jahr 2007 alle Versicherten zusätzlich für Reisen in das Ausland versichert und entsprechende Leistungen zugesagt. Versichert waren private und berufliche Reisen ins Ausland, dortigen ärztliche Behandlungen, Medikamente, Notfall- sowie Rücktransporte.