SGB V

Versandhändler dürfen auf Zuzahlungen verzichten

Ende August hatte ich bereits über ein laufendes Verfahren beim Bundesgerichtshof berichtet, bei dem es um die Berechtigung von Versandhändlern ging, auf die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung zu verzichten; wie es bei eigentlich allen Versandhändlern im Diabetes-Bereich gängige Praxis ist, auch wenn dies eher totgeschwiegen wird.

Zunächst, wie funktioniert das Zuzahlungssystem:

Müssen Diabetiker bald Zuzahlungen im Versandhandel bezahlen?

Aufgrund von § 33 Abs. 8 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V müssen gesetzlich Versicherte, die Hilfsmittel erwerben hierzu eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des Abgabepreises zahlen, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 10,00. Das Geld wird allerdings nicht von der Krankenkasse eingezogen, sondern nach § 43c Abs. 1 SGB V von den Leistungserbringern (Apotheken, Versandhändlern, Herstellern). Die Zuzahlung wird dann mit dem Anspruch gegen die Krankenkasse verrechnet. Beispiel: D kauft eine Packung Katheter zum Abgabepreis von EUR 66,00. Die Zuzahlung beträgt hier EUR 6,60 (10 %, mindestens EUR 5,00 und maximal EUR 10,00). Der Händler erhält also einen Betrag in Höhe von EUR 59,40 von der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern der Versicherte den Betrag nicht weigert, muss der Leistungserbringer die Krankenkasse informieren, die den Betrag dann einzieht.

"Keine Spitzenmedizin um jeden Preis"

Grundsätzlich sind ambulante medizinische Behandlungen im europäischen Ausland relativ problemlos möglich, zumindest dann, wenn die Behandlung eine Regelleistung ist und nicht teurer als in Deutschland abgerechnet wird. In einem solchen Fall lassen sich die Kosten auch recht problemlos über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnen. Nicht so in folgendem Fall: Ein Mann hatte ein Prostatakarzinom und ließ hierzu in den Niederlanden eine spezialisierte MRT Diagnostik durchführen. Ziel war es selbst kleinste Metastasen feststellen zu können. Der Mann bezahlte die Kosten für diese Diagnostik zunächst selber und stellte diese dann seiner Krankenkasse in Rechnung, die jedoch mit der Begründung ablehnte, dass es sich dabei nicht um eine Kassenleistung handele. Der Mann erhob Klage. Sofern er diese Diagnostik nicht durchgeführt hätte und damit die Erkrankung auch nicht effizient hätte behandeln lassen können, hätte dies mittelfristig wahrscheinlich zu Inkontinenz und Impotenz geführt. Die Wahrscheinlichkeit lag hier bei 50 – 80%. Anderenfalls wäre – so der Kläger – nur eine wesentlich risikoreichere Operation möglich gewesen.

Medikamente gegen erektile Dysfunktion zu Lasten der GKV

Gestern habe ich einen Beitrag zu der Frage verfasst, ob nicht-verordnungspflichtige Medikamente - die auch nicht von der Arzneimittel-Richtlinie für erstattungsfähig erklärt werden - in Ausnahmefällen (hier Neurodermitis-Erkrankung) von der Krankenkasse übernommen werden können. Dort wurde der Anspruch von der Klägerin mit deutschem Recht - insbesondere aus dem Verfassungsrecht - begründet. Das Bundessozialgericht (BSG) stellte jedoch fest, dass ein solcher Anspruch nicht bestehe.

Zum GKV Ausschluss von rezeptfreien Medikamenten

Im Jahr 2004 hat der Gesetzgeber das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung dahingehend geändert, dass rezeptfreie Medikamente, also Medikamente die frei verkäuflich oder "nur" apothekenpflichtig sind, von der Erstattung bzw. Finanzierung durch die Krankenkassen ausgenommen sind (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Eine Ausnahme bilden hier nur Medikamente, die durch Arzneimittel-Richtlinien des G-BA ausdrücklich für verordnungsfähig erklärt werden.

Hiergegen wendet sich nun eine Frau aus Niedersachsen, die an Neurodermitis leidet und zur Linderung Medikamente anwendet, die nicht verschreibungspflichtig sind. Hierfür muss sie monatlich (durchschnittlich) mehr als 500 Euro investieren. Sie muss diese Cremes jedoch anwenden, um ihre Leiden erträglich(er) zu machen.

Ist die Anzahl an Teststreifen limitiert?

Versicherte haben grundsätzlich gemäß § 31 SGB V einen Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen und verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sowie auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Anspruch wird generell durch die Regeln der ärztlichen Kunst und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit begrenzt; diese Grundsätze gelten für alle Arten der Versorgung und Behandlung. Es soll schließlich nur die notwendige und wirtschaftliche Behandlung durchgeführt werden, das ist ja auch naheliegend. Der Umfang soll jedoch auch ausreichend und zweckgerichtet sein. Die Menge hängt insbesondere von der Art und Dauer der Erkrankung ab. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat festgestellt, dass die Verordnung großer Mengen zu Verschwendung führen kann; bei chronischen Erkrankungen kann die Verordnung größerer Mengen jedoch auch wirtschaftlicher sein. Diese Entscheidung liegt zunächst bei dem behandelnden Diabetologen. Der behandelnde Arzt hat sicherzustellen, dass eine Folgeverordnung auch notwendig ist. Dabei ist zu berücksichtigen, ob die bereits verordnete Menge innerhalb der vorliegenden Zeit verbraucht worden sein kann.