gesetzliche Krankenkasse

FreeStyle Libre, SG Konstanz sagt, Krankenkasse muss zahlen

Der Kollege Oliver Ebert hat ein positives Urteil zum FreeStyle Libre von Abbott erstritten. Das FreeStyle Libre ist ein sogenanntes "Flash Glucose Monitoring" System (FGM) und gibt nur dann Werte, wenn man mit einem NFC Gerät über den Sensor fährt. Der Sensor misst allerdings kontinuierlich im Interstitium. Das SG Konstanz hat nun entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit dem Gerät besteht (SG Konstanz, Gerichtsbescheid vom 31.05.2016 – S 8 KR 1870/15).

Mehr Informationen zum Urteil findet ihr in dem Blog von Oliver Ebert: "Erstes Urteil zu FreeStyle Libre: Patient hat Anspruch auf Kostenübernahme!" vom 03.06.2016

Krankenkasse darf die Entscheidungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V voll ausnutzen (Bayerisches LSG)

Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten innerhalb einer Frist von 3, bzw. 5 Wochen entscheiden (mehr dazu: Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer EntscheidungBSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen).

Das Bayerische Landessozialgericht hat kürzlich eine weitere Entscheidung zu der Entscheidungsfrist der Krankenkassen aus dem Patientenrechtegesetz getroffen.

BSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen

Am 18. Mai 2014 hatte ich unter dem Titel Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer Entscheidung bereits über das Patientenrechtegesetz und die damit verbundenen Entscheidungsfristen der gesetzlichen Krankenkassen geschrieben.

Kern des Patientenrechtegesetzes ist es, dass Krankenkassen über die Anträge der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln und Medikamenten gemäß § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von 3 Wochen entscheiden müssen. Binden sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in die Entscheidung mit ein, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wird die Frist nicht eingehalten, gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Es entsteht also ein fiktiver Verwaltungsakt mit dem Inhalt einer antragsgemäßen Bewilligung im beantragten Umfang. Dieser Verwaltungsakt kann nur unter den selben Voraussetzungen aufgehoben werden, unter denen auch ein ausdrücklicher Verwaltungsakt aufgehoben werden könnte.

Übersicht Terminservicestellen - Die TSS sind gestartet

Die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen sind gestartet!

Wie bereits berichtet müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sogenannte Terminservicestellen einrichten, über die Termine bei Fachärzten gebucht werden können (siehe Blogbeitrag "Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016" vom 28.12.2015). Leider konnten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen weder auf einheitliche Rufnummern, noch einheitliche Servicezeiten oder, soweit ersichtlich, wenigstens über eine gemeinsame Übersicht einigen. Bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen findet man diese Informationen sogar nur unter den Presseinformationen, nicht aber bei den Patienteninformationen. Scheinbar in der Hoffnung, dass keiner anruft.

Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016

Viele Leser werden es kennen: Man benötigt einen Termin beim Facharzt. Nachdem man die Frage der Versicherung mit "GKV" beantwortet hat, heißt es, ein Termin gäbe es erst in einem Vierteljahr. Ein Umstand der so nicht tragbar ist, das hat auch der Gesetzgeber erkannt.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wurde § 75 Abs. 1a SGB V eingeführt. Bis zum 23. Januar 2016 müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sog. "Terminservicestellen" einrichten, die Patienten bei der Terminvereinbarung bei Fachärzten unterstützen. So soll die Wartezeit auf einen Facharzttermin spürbar verkürzt werden. Wenn eine Überweisung zu einem Facharzt vorliegt, soll die Terminservicestelle in der Lage sein, innerhalb von einer Woche einen Termin für den Patienten zu machen. Die Wartezeit auf den Termin darf dann vier Wochen nicht überschreiten; die Entfernung vom Wohnort des Patienten muss dabei zumutbar sein.

Eine Verordnung vom Hausarzt zum Facharzt muss jedoch immer vorliegen, es sei denn, es soll ein Termin bei einem Augenarzt oder Frauenarzt vermittelt werden; in allen übrigen Fällen bedarf es einer Überweisung.

Anpassungen der Rechengrößen ab 2016

Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) teilt mir, dass 2016 die Rechengrößen für die Sozialversicherung angepasst werden.

So wird die Versicherungspflichtgrenze von bisher EUR 54.900,00 (Jahreseinkommen) auf zukünftig EUR 56.250,00, also um EUR 1.350,00 angepasst. Die Versicherungspflichtgrenze beschreibt das Einkommen, bis zu dessen erreichen man grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. Sofern man das (Jahres-)Einkommen überschreitet ist man versicherungsfrei. Das bedeutet nicht, dass man keine Krankenversicherung benötigt (in Deutschland gibt es eine Versicherungspflicht), sondern man hat die Möglichkeit eine private Krankenvollversicherung abzuschließen. Es wird also zukünftig etwas schwieriger, sich aus der gesetzlichen Krankenversicherung befreien und eine private Krankenversicherung abschließen zu können. Der Anstieg ist aber gesetzlich vorgesehen.

Korruption im Gesundheitswesen - oder ärztlicher Good-will gegen Pharmavergütung

Vor einigen Jahren war das Thema häufig in der Presse1: Es geht um die "Bestechung" von Ärzten durch Pharmaunternehmen. Häufig läuft das so ab, dass Ärzte einen höheren Betrag dafür erhalten und dafür ein bestimmtes Medikament eines bestimmten Pharmaunternehmens bevorzugt verschreiben. Die Ärzte "beobachten" dann weiter, wie die Reaktionen mit dem Medikament sind und "melden" die Ergebnisse/Probleme (Anwendungsbeobachtung). Zur einer Auswertung in Studien kommt es aber nie, so dass die Daten nur einen scheinbaren Wert haben. Hierzu hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass sich (Kassen-)Ärzte insoweit nicht wegen "Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr" gemäß § 299 StGB und den Bestechungsdelikten der §§ 331 ff. StGB strafbar macht.2 Das liegt daran, dass Ärzte im ersteren Fall weder Beauftragte der Krankenkassen sind und im zweiten Fall nicht Amtsträger, vielmehr sind Ärzte - wohl auch zutreffend - freiberuflich tätig ohne in irgendeiner Form als Hoheitsträger für die gesetzlichen Krankenkassen (als staatliche Einrichtung) tätig zu sein.

Wie reagiere ich auf eine Ablehnung eines Hilfsmittelantrages?

Abbildung einer Beispielklage.Viele von euch kennen das Problem. Ihr habt eine Insulinpumpe oder ein kontinuierliches Glukosemesssystem (CGM) beantragt und erhaltet von der Krankenkasse eine Ablehnung. Dann stellt sich erst einmal Ernüchterung ein, denn ihr beantragt das Hilfsmittel ja nicht zum Spaß, sondern weil ihr eure medizinische Therapie und/oder eure Lebensqualität verbessern wollt. Dass das notwendig ist, liegt ebenfalls nicht an euch, sondern an einer Krankheit.

Wie gehe ich also gegen eine (rechtswidrige) Ablehnung meines Antrages vor?

In diesem Text stelle ich euch die rechtlichen Möglichkeiten gegen die Ablehnung eines Hilfsmittels durch die Krankenkasse Schritt für Schritt dar. Ihr könnt dort lesen, wie ihr abwägt, ob ihr Widerspruch erhebt und die Fristen berechnet. Außerdem zeige ich euch, wie ihr einen Widerspruch erhebt und welche Anforderungen an eine Klage zu stellen sind sowie die Kosten des Klageverfahrens. Am Ende des Textes findet ihr auch ein Beispiel für eine Klage. Obgleich es nicht zwingend erforderlich ist, ist zu empfehlen, einen Anwalt zumindest für das Klageverfahren zu beauftragen. Wichtig: Für Menschen mit einer privaten Krankenversicherung gilt das nicht, sondern nur für Menschen mit einer gesetzlichen Krankenversicherung.

Drum prüfe, wer sich ewig binde: ein Plädoyer für die gesetzliche Krankenversicherung

Insbesondere junge Menschen fragen sich beim Start in das Berufsleben, ob sie sich privat oder gesetzlich versichern sollen. Diese Frage stellt sich insbesondere für Beamte und Selbstständige.

Grundsätzlich gilt in Deutschland gemäß § 193 Abs. 3 VVG eine Krankenversicherungspflicht für alle Menschen, die in Deutschland einen Wohnsitz haben. Versichert man sich nicht, kommt es ganz dicke, gemäß § 193 Abs. 4 VVG muss man sich rückwirkend beitragspflichtig mit Zuschlägen versichern, außerdem begeht man eine Ordnungswidrigkeit, die bußgeldbewehrt ist.

Man muss sich also versichern, nur wie? Gesetzlich oder privat?

Der privaten Krankenversicherung haftet in Deutschland immer noch ein gewisser Schick an, man unterstellt zudem, dass man weniger im Wartezimmer warten muss. Das ist aber heutzutage immer weniger der Fall.