Diabetes

Das neue Umschlagverfahren für den Versand zum MDK, Fluch oder Segen?

Weiterleitungsbogen KV-Muster 86

Weithin ist das Szenario bekannt, eine Person beantragt die Bewilligung eines Hilfsmittels bei der Krankenkasse. Die Krankenkasse selber hat kein medizinisches Personal und nicht die Erlaubnis die notwendigen Daten zu erheben und zu speichern, so dass die Krankenkasse selber die medizinische Begründetheit des Antrages nicht prüfen kann. Dafür kommt dann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung "MDK" ins Spiel, wo Ärzte die Anträge prüfen.

Bisher wurden die Daten mehr oder weniger geschützt an die Krankenkasse geschickt, oft in einem separaten Umschlag, der dann vom MDK oft zur "Archivierung" an die Krankenkasse zurück geschickt wurde.

Versandhändler dürfen auf Zuzahlungen verzichten

Ende August hatte ich bereits über ein laufendes Verfahren beim Bundesgerichtshof berichtet, bei dem es um die Berechtigung von Versandhändlern ging, auf die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung zu verzichten; wie es bei eigentlich allen Versandhändlern im Diabetes-Bereich gängige Praxis ist, auch wenn dies eher totgeschwiegen wird.

Zunächst, wie funktioniert das Zuzahlungssystem:

Auf die Plätze, fertig, CGM: Der CGM-Beschluss ist veröffentlicht und wirksam

Bild des Medtronic rtCGM-Systems
Bild des Medtronic rtCGM-Systems

Lange haben wir gewartet, nun ist er da, der CGM-Beschluss; veröffentlicht im Bundesanzeiger. Änderungen hat es durch das Bundesministerium für Gesundheit erwartungsgemäß nicht mehr gegeben. Bereits zuvor hatte das Referat 213 des Bundesministeriums für Gesundheit mit Schreiben vom 22.08.2016 die Nichtbeanstandung des CGM-Beschlusses erklärt.

Müssen Diabetiker bald Zuzahlungen im Versandhandel bezahlen?

Aufgrund von § 33 Abs. 8 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V müssen gesetzlich Versicherte, die Hilfsmittel erwerben hierzu eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des Abgabepreises zahlen, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 10,00. Das Geld wird allerdings nicht von der Krankenkasse eingezogen, sondern nach § 43c Abs. 1 SGB V von den Leistungserbringern (Apotheken, Versandhändlern, Herstellern). Die Zuzahlung wird dann mit dem Anspruch gegen die Krankenkasse verrechnet. Beispiel: D kauft eine Packung Katheter zum Abgabepreis von EUR 66,00. Die Zuzahlung beträgt hier EUR 6,60 (10 %, mindestens EUR 5,00 und maximal EUR 10,00). Der Händler erhält also einen Betrag in Höhe von EUR 59,40 von der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern der Versicherte den Betrag nicht weigert, muss der Leistungserbringer die Krankenkasse informieren, die den Betrag dann einzieht.

Vollerstattung für das Libre bei der TK oder nur anteilige Erstattung?

Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können.

Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann praktisch (nicht leistungsrechtlich!!!) privat versicherten gleich. Das bedeutet, man bekommt selber Rechnungen für Hilfsmittel und ärztliche Behandlungen, bezahlt diese und bekommt nachträglich eine Erstattung der Krankenkasse.

Auf diesem Wege hat die TK Versicherten im Frühjahr 2015 schriftlich zugesagt, dass sie EUR 840,00 (Nicht-Mitglied im DMP), bzw. EUR 1.140,00 (Mitglied im DMP) jährlich für die Sensoren des FGM erstattet bekommen. Zusätzlich sagte die TK zu, für das Gerät EUR 59,90 zu erstatten. Der genaue Wortlaut war:

"[...]

FreeStyle Libre, SG Konstanz sagt, Krankenkasse muss zahlen

Der Kollege Oliver Ebert hat ein positives Urteil zum FreeStyle Libre von Abbott erstritten. Das FreeStyle Libre ist ein sogenanntes "Flash Glucose Monitoring" System (FGM) und gibt nur dann Werte, wenn man mit einem NFC Gerät über den Sensor fährt. Der Sensor misst allerdings kontinuierlich im Interstitium. Das SG Konstanz hat nun entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit dem Gerät besteht (SG Konstanz, Gerichtsbescheid vom 31.05.2016 – S 8 KR 1870/15).

Mehr Informationen zum Urteil findet ihr in dem Blog von Oliver Ebert: "Erstes Urteil zu FreeStyle Libre: Patient hat Anspruch auf Kostenübernahme!" vom 03.06.2016

Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus (Rechtsprechungsübersicht)

Häufig hört man, dass man bei Diabetes auf jeden Fall einen Anspruch auf einen GdB von 50 hat. Dass das objektiv falsch ist, hatte ich schon am 31.05.2013 unter dem Titel "Unter welchen Voraussetzungen bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis mit Diabetes?" gepostet.

Grund für dieses Missverständnis ist, dass es mal anders geregelt war. Zwischenzeitlich ist der Regel-Grad der Behinderung (GdB) aber für einen Typ-1er ohne weitere Erkrankungen und ohne Folgeschäden 40. Für Laien ist es aber schwer, die Schwerpunkte der gesetzlichen Regelung zu verstehen und den GdB einzuschätzen. Ich habe daher mal die Rechtsprechung der letzten Jahre zusammengetragen und mit Stichpunkten verschlagwortet.

Kurz zur Wiederholung, die gesetzliche Regelung lautet:

Weltdiabetestag

Heute ist Weltdiabetestag!

Der 14. November wurde als Tag für die Krankheit Diabetes ausgewählt, weil das der Tag ist, an dem Sir Frederick Banting Geburtstag hatte. Banting entdeckte das Insulin, dass Menschen mit Diabetes das Leben rettet. Der Weltdiabetestag ist der zweite Tag, der von den Vereinten Nationen (UN) offiziell einer Krankheit gewidmet wurde (vgl. UN Resolution 61/225).

Logo Weltdiabetestag.

Wie kannst Du mitmachen? Beteilige Dich an der Kampagne #BlutzuckerBingo und messe Deinen Blutzucker! Das kann jeder, egal ob ihr Diabetes habt oder nicht. Habt ihr keinen Zugriff auf ein Blutzuckermessgerät? Geht einfach in eine der 15.000 teilnehmenden Partnerapotheken. Geht danach auf die Webseite http://blutzuckerbingo.de und tragt Euren Blutzucker ein. Für jeden Wert wird 1 EUR an diabetesDE gespendet.

Ein (kurioser) Tag beim Gesundheitsamt wegen Diabetes und Prüfungen

Ich war Anfang März beim Gesundheitsamt in Bottrop.

Kurzer Reinholer oder Vorgeschichte

Ich muss nun in Kürze an den Klausuren der zweiten juristischen Prüfung teilnehmen. Dabei handelt es sich um insgesamt acht Klausuren mit einer Dauer von jeweils fünf Stunden, die innerhalb von rund zwei Wochen geschrieben werden müssen. Nur um sicher zu gehen und nicht zwischendurch ein böses Erwachen zu haben, habe ich auf dem Dienstweg beim zuständigen Justizprüfungsamt beantragt, dass meine Insulinpumpe, ein Blutzuckermessgerät und Glukosesensoren als zusätzliche medizinische Hilfsmittel zugelassen werden. Das war bei der ersten juristischen Prüfung kein Problem; ich dachte auch, dass das diesmal kein Problem darstellen würde. Das Landesjustizprüfungsamt wollte dafür gerne ein Gutachten des Amtsarztes haben.