SG Aachen, Urteil vom 26.02.2019 – S 12 SB 847/17

In dem Rechtsstreit

[…]

hat die 12. Kam­mer des Sozi­al­ge­richts Aachen auf die münd­li­che Ver­hand­lung vom 26.02.2019 durch den Vor­sit­zen­den, Vize­prä­si­dent des Sozi­al­ge­richts Dr. […], sowie die ehren­amt­li­che Rich­te­rin […] und den ehren­amt­li­chen Rich­ter […] für Recht erkannt:

Der Beklag­te wird unter Auf­he­bung des Beschei­des vom […].2017 in der Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom […].2017 ver­ur­teilt, den GdB der Klä­ge­rin ab dem […].2016 mit 50 zu bewer­ten sowie das Vor­lie­gen der gesund­heit­li­chen Vor­aus­set­zun­gen für die Inan­spruch­nah­me des Merk­zei­chens H festzustellen.

Der Beklag­te trägt die not­wen­di­gen außer­ge­richt­li­chen Kos­ten der Klä­ge­rin dem Grun­de nach.

Tat­be­stand:

Am […].2017 stell­ten die Eltern der am […].2012 gebo­re­nen Klä­ge­rin bei dem Beklag­ten einen Antrag auf Fest­stel­lung eines Gra­des der Behin­de­rung sowie auf Zuer­ken­nung der Merk­zei­chen B und H für die Zeit ab dem […].2016. Der Beklag­te hol­te dar­auf­hin Arzt- und Befund­be­rich­te des behan­deln­den Augen­arz­tes – sowie der Kli­nik – ein und wer­te­te die­se – zusam­men mit einer elter­li­chen Stel­lung­nah­me und einem über­sand­ten Blut­zu­cker­ta­ge­buch – durch sei­nen ärzt­li­chen Dienst aus. Die­ser kam zu der Ein­schät­zung, der bei der Klä­ge­rin vor­lie­gen­den Dia­be­tes Typ 1 (ED […].2016) bedin­ge einen GdB von 40. Hier­bei wur­de die bestehen­de Insu­lin­pum­pen­the­ra­pie seit Dezem­ber 2016 unter Ver­wen­dung eines Flashglu­ko­se­sys­tems Free Style Libre mit durch­schnitt­lich 19 Scans und drei manu­el­len Mes­sun­gen berück­sich­tigt. Das Merk­zei­chen H kom­me in Betracht, nicht aber das Merk­zei­chen B.

Mit Bescheid vom […].2017 stell­te der Beklag­te bei der Klä­ge­rin einen GdB von 40 sowie das Vor­lie­gen von Hilf­lo­sig­keit fest.

Hier­ge­gen leg­ten die Eltern der Klä­ge­rin am […].2017 Wider­spruch ein, der mit Wider­spruchs­be­scheid vom […].2017 als unbe­grün­det zurück­ge­wie­sen wurde.

Am 15.09.2017 ist bei Gericht ein Schrei­ben des Pro­zess­be­voll­mäch­tig­ten der Klä­ge­rin ein­ge­gan­gen, in dem erneut die Kla­ge­schrift über­sandt wor­den ist, nach­dem ein Ein­gang der per EGVP am 06.09.2017 über­mit­tel­ten Kla­ge­schrift bei Gericht nicht fest­ge­stellt wer­den konn­te. Nach Hin­weis der Kam­mer­vor­sit­zen­den, dass der­zeit davon aus­zu­ge­hen sei, dass die Kla­ge ver­fris­tet ist, hat der Pro­zess­be­voll­mäch­tig­te der Klä­ge­rin Sen­de­be­rich­te vor­ge­legt. Der Kam­mer­vor­sit­zen­de hat am 14.11.2017 mit­ge­teilt, dass in der Sache wohl Wie­der­ein­set­zung in den vori­gen Stand zu gewäh­ren sein dürfte.

Das Gericht hat sodann Befund­be­rich­te des […] Arzt für Kin­der und Jugend­me­di­zin und Dia­be­to­lo­gie, des Kin­der- und Jugend­me­di­zi­ners […] und des Augen­arz­tes […] ein­ge­holt. Den Betei­lig­ten ist hier­zu Gele­gen­heit zur Stel­lung­nah­me gege­ben wor­den. Im Anschluss hat das Gericht ein Gut­ach­ten des Kin­der- und Jugend­me­di­zi­ners […] ein­ge­holt, wel­ches die­ser am 09.04.2018 gegen­über dem Gericht erstat­tet hat. Dem Gut­ach­ter ist sodann – nach Ein­gang einer Stel­lung­nah­me des Beklag­ten und Ertei­lung eines gericht­li­chen Hin­wei­ses – Gele­gen­heit zur ergän­zen­den Stel­lung­nah­me gege­ben wor­den. Hier­zu haben die Betei­lig­ten eben­falls erneut Stel­lung genommen.

Im Rah­men der münd­li­chen Ver­hand­lung vom 26.02.2019 hat die Klä­ge­rin, ver­tre­ten durch ihre Mut­ter und ihren Pro­zess­be­voll­mäch­tig­ten, wei­ter zur Sache vor­ge­tra­gen und dar­ge­legt, aus wel­chen Grün­den aus ihrer Sicht bei der Klä­ger ein GdB von 50 fest­zu­stel­len ist.

Die Klä­ge­rin, ver­tre­ten durch ihren Pro­zess­be­voll­mäch­tig­ten, hat sodann beantragt,

den Bescheid vom […].2017 in der Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom […].2017 auf­zu­he­ben und den Beklag­ten zu ver­ur­tei­len, einen GdB von min­des­tens 50 sowie das Vor­lie­gen der gesund­heit­li­chen Vor­aus­set­zun­gen für die Inan­spruch­nah­me des Merk­zei­chens H ab dem […].2016 festzustellen.

Der Beklag­te hat beantragt,

die Kla­ge abzuweisen.

Zur Begrün­dung hat er sein bis­he­ri­ges Vor­brin­gen wie­der­holt und vertieft.

Wegen der wei­te­ren Ein­zel­hei­ten des Sach- und Streit­stan­des wird auf die bei­gezo­ge­ne Ver­wal­tungs­ak­te sowie die Gerichts­ak­te, deren wesent­li­cher Inhalt Gegen­stand der münd­li­chen Ver­hand­lung gewe­sen ist, Bezug genommen.

Ent­schei­dungs­grün­de:

Die Kla­ge ist zuläs­sig. Sie ist ins­be­son­de­re nicht ver­fris­tet, da der Klä­ge­rin gemäß § 67 Abs. 1 Sozi­al­ge­richts­ge­setz (SGG) Wie­der­ein­set­zung in den vori­gen Stand zu gewäh­ren war. Zwar konn­te ein frist­ge­rech­ter Zugang bei Gericht nicht ein­deu­tig fest­ge­stellt wer­den; aller­dings sieht es die Kam­mer als nach­ge­wie­sen an, dass die Klä­ge­rin auf­grund der ihr vor­lie­gen­den Sen­de­do­ku­men­te davon aus­ge­hen muss­te und durf­te, dass das mit ent­spre­chen­de Schrift­stück auf einem dem Sozi­al­ge­richt Aachen zuge­wie­se­nen Ser­ver frist­ge­recht ein­ge­gan­gen ist. Die tat­be­stand­li­chen Vor­aus­set­zun­gen des § 67 SGG lie­gen damit vor.

Die Kla­ge ist auch begrün­det. Die Klä­ge­rin ist durch die ange­foch­te­nen Beschei­de im Sin­ne des § 54 Abs. 2 SGG beschwert, da bei ihr ab dem […].2016 ein GdB von 50 (dazu I) sowie das Vor­lie­gen der gesund­heit­li­chen Vor­aus­set­zun­gen für die Inan­spruch­nah­me des Merk­zei­chens H (dazu II) fest­zu­stel­len sind.

I.

Gemäß § 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX (bzw. § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX a. F.) wer­den die Aus­wir­kun­gen auf die Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft als Grad der Behin­de­rung nach 10er Gra­den abge­stuft dar­ge­stellt. Bei dem Vor­lie­gen meh­re­rer Beein­träch­ti­gun­gen der Teil­ha­be am Leben in der Gesell­schaft wird nach § 152 Abs. 3 SGB IX (bzw. § 69 Abs. 3 SGB IX a. F.). der GdB nach den Aus­wir­kun­gen der Beein­träch­ti­gun­gen in ihrer Gesamt­heit unter Berück­sich­ti­gung ihrer wech­sel­sei­ti­gen Bezie­hun­gen festgestellt.

Die Bemes­sung eines Gesamt-GdB hat dabei in meh­re­ren Schrit­ten zu erfol­gen und ist tatrich­ter­li­che Auf­ga­be (Bun­des­so­zi­al­ge­richt – BSG – Beschluss vom 01.06.20179 SB 20/17 B juris; BSG Beschluss vom 09.12.20109 SB 35/10 B juris Rn. 5 m.w.N.; Lan­des­so­zi­al­ge­richt – LSG – Nord­rhein-West­fa­len Urteil vom 29.06.201213 SB 127/11 = juris Rn. 32).

Zunächst sind unter Her­an­zie­hung ärzt­li­chen Fach­wis­sens die ein­zel­nen, nicht nur vor­über­ge­hen­den Gesund­heits­stö­run­gen im Sinn von regel­wid­ri­gen, von der Norm abwei­chen­den Zustän­den gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX und die dar­aus ablei­ten­den Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gun­gen fest­zu­stel­len. Sodann sind die­se den in den Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­zen genann­ten Funk­ti­ons­sys­te­men zuzu­ord­nen und mit einem Ein­zel-GdB zu bewer­ten. Schließ­lich ist unter Berück­sich­ti­gung der wech­sel­sei­ti­gen Bezie­hun­gen in einer Gesamt­schau der Gesamt-GdB zu bil­den (BSG Urteil vom 30.09.20099 SB 4/08 R = juris Rn. 18 m. w. N.; LSG Nord­rhein-West­fa­len Urteil vom 29.06.2012 – L 13 SB · 127/11 = juris Rn. 32).

Nach Teil A Zif­fer 3 der Anla­ge zu § 2 der auf­grund § 30 Abs. 16 Bun­des­ver­sor­gungs­ge­set­zes (BVG) erlas­se­nen Ver­ord­nung zur Durch­füh­rung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (BGBI. 1 2008, S. 2412 – Ver­sor­gungs­me­di­zin­Ver­ord­nung) vom 10.12.2008 (Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­sche Grund­sät­ze), die bis zum Erlass einer Ver­ord­nung nach § 153 Abs. 2 SGB IX (näher: Goe­bel in: Schle­gel­No­elz­ke, juris­PK-SGB IX, 3. Aufl. 2018, § 153 SGB IX, Rn. 5) gemäß 241 Abs. 6 SGB IX (159 Abs. 7 SGB IX a.F.) wei­ter­hin auch im Schwer­be­hin­der­ten­recht zur Anwen­dung kommt (vgl. hier­zu aus­führ­lich SG Aachen Urteil vom 16.10.201818 SB 317/17 = juris Rn. 32 unter Hin­weis auf ST-Druck­sa­che 18/3190, S. 5), sind zur Ermitt­lung des Gesamt­gra­des der Behin­de­rung rech­ne­ri­sche Metho­den, ins­be­son­de­re eine Addi­ti­on der Ein­zel­gra­de der Behin­de­rung, nicht zuläs­sig. Viel­mehr ist bei der Beur­tei­lung des Gesamt­gra­des der Behin­de­rung in der Regel von der Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gung aus­zu­ge­hen, die den höchs­ten Ein­zel­grad der Behin­de­rung bedingt und dann im Hin­blick auf alle wei­te­ren Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen zu prü­fen, ob und inwie­weit hier­durch das Aus­maß der Behin­de­rung grö­ßer wird, ob also wegen der wei­te­ren Funk­ti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen dem ers­ten Grad der Behin­de­rung 10 oder 20 oder mehr Punk­te hin­zu­zu­fü­gen sind, um der Behin­de­rung ins­ge­samt gerecht zu wer­den. Hier­bei ist gemäß Teil A Zif­fer 3 lit. d) ee) der Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­ze zu beach­ten, dass leich­te­re Gesund­heits­stö­run­gen mit einem Ein­zel­grad der Behin­de­rung von 10 nicht zu einer Erhö­hung des Gesamt­gra­des der Behin­de­rung füh­ren, selbst wenn meh­re­re die­ser leich­te­ren Behin­de­run­gen kumu­la­tiv neben­ein­an­der vor­lie­gen. Auch bei Lei­den mit einem Ein­zel­grad der Behin­de­rung von 20 ist es viel­fach nicht gerecht­fer­tigt, auf eine Zunah­me. des Gesamt­aus­ma­ßes der Behin­de­rung zu schließen.

Schließ­lich sind bei der Fest­le­gung des Gesamt-GdB zudem die Aus­wir­kun­gen im kon­kre­ten Fall mit den­je­ni­gen zu ver­glei­chen, für die in den Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­zen fes­te GdB-Wer­te ange­ge­ben sind (BSG Urteil vom 02.12.2010-B 9 SB 4/10 R = juris Rn. 25; vgl. auch Teil A Zif­fer 3 lit. b) Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­sche Grundsätze).

Die anspruchs­be­grün­den­den Tat­sa­chen sind, dies gilt nach all­ge­mei­nen Grund­sät­zen des sozi­al­ge­richt­li­chen Ver­fah­rens auch im Schwer­be­hin­der­ten­recht grund­sätz­lich im Voll­be­weis, d. h. mit an Sicher­heit gren­zen­der Wahr­schein­lich­keit, nach­zu­wei­sen (vgl. BSG Urteil vom 15.12.19999 VS 2/98 R = juris Rn. 14; Baye­ri­sches LSG Urteil vom 18.06.201315 BL 6/10 = juris Rn. 67 ff.; Baye­ri­sches LSG Urteil vom 05.02.2013 – L 15 SB 23/1 O = juris). Für die­sen Beweis­grad ist es zwar nicht not­wen­dig, dass die erfor­der­li­chen Tat­sa­chen mit abso­lu­ter Gewiss­heit fest­ste­hen. Aus­rei­chend, aber auch erfor­der­lich ist indes­sen ein so hoher Grad der Wahr­schein­lich­keit, dass bei Abwä­gung des Gesamt­ergeb­nis­ses des Ver­fah­rens kein ver­nünf­ti­ger, den Sach­ver­halt über­schau­en­der Mensch mehr am Vor­lie­gen der Tat­sa­chen zwei­felt (vgl. BSG, Urteil vom 28.06.20009 VG 3/99 R juris Rn. 11 ), d. h. dass die Wahr­schein­lich­keit an Sicher­heit grenzt (vgl. BSG, Urteil vom 05.05.19939/9a RV 1/92 = juris Rn. 14). Lässt sich der Voll­be­weis nicht füh­ren, geht die Nicht­er­weis­lich­keit einer Tat­sa­che zu Las­ten des­sen, der sich zur Begrün­dung sei­nes Anspruchs oder recht­li­chen Han­delns auf ihr Vor­lie­gen stützen.

Im vor­lie­gen­den Fall steht zur Über­zeu­gung der Kam­mer fest, dass die bei der Klä­ge­rin vor­lie­gen­den gesund­heit­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen die Fest­stel­lung eines GdB von 50 rechtfertigen.

Die Klä­ge­rin lei­det zum Zeit­punkt der letz­ten münd­li­chen Ver­hand­lung im Wesent­li­chen unter einem insu­lin­pflich­ti­gen Typ-1-Dia­be­tes (vgl. zu Defi­ni­ti­on und The­ra­pie eines Typ1-Dia­be­tes, S3-Leit­li­nie The­ra­pie des Typ-1-Dia­be­tes der Deut­schen Dia­be­tes Gesell­schaft, 2. Aufl., Stand 28.03.2018, abruf­bar auf der Home­page der Arbeits­ge­mein­schaft der Wis­sen­schaft­li­chen Medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten e. V. (AWMF) http://​awmf​.org unter der Regis­ter­num­mer 057013; zur Ätio­lo­gie, Ver­lauf und Sym­pto­men vgl. etwa Danne/Kordonouri/Lange, Dia­be­tes bei Kin­dern und Jugend­li­chen, 7. Aufl. 2015, S 15 ff.; 159 ff.). Das Vor­lie­gen die­ser Gesund­heits­be­ein­träch­ti­gung steht nach Auf­fas­sung der Kam­mer auf­grund der im Ver­wal­tungs- und Kla­ge­ver­fah­ren ein­ge­hol­ten Befund- und Arzt­be­rich­te sowie des Gut­ach­tens des […] fest. Das Gut­ach­ten beruht auf umfang­rei­chen Unter­su­chun­gen eines erfah­re­nen gericht­li­chen Sach­ver­stän­di­gen, die unter Ein­satz von diver­sen Hilfs­mit­teln durch­ge­führt wor­den sind. Die Kam­mer hat kei­nen Anlass an der Rich­tig­keit der in dem Gut­ach­ten erho­be­nen medi­zi­ni­schen Befund und der gestell­ten Dia­gno­se zu zwei­feln. Die­se deckt sich mit den·Feststellungen und Dia­gno­sen der behan­deln­den Ärz­te und ist auch zwi­schen den Betei­lig­ten unstrei­tig. Ledig­lich die sozi­al­me­di­zi­ni­sche Bewer­tung die­ser Beein­träch­ti­gun­gen und ins­be­son­de­re die Höhe des GdB ist zwi­schen den Betei­lig­ten bis zuletzt strei­tig geblieben.

Bis zum Inkraft­tre­ten der Ver­sor­gungs­me­di­zin­se­hen Grund­sät­ze wur­de hin­sicht­lich der Höhe des GdB beim Vor­lie­gen eines Dia­be­tes mel­li­tus unter­schie­den zwi­schen Fäl­len eines Typ I und Fäl­len eines Typ II Dia­be­tes. Ers­te­rer recht­fer­tig­te per se einen GdB von 40 und – für den Fall schwe­rer Ein­stell­bar­keit, der häu­fig bei Kin­dern zu fin­den sei, mit gele­gent­li­chen aus­ge­präg­ten Hypo­gly­kämien – einen sol­chen von 50, vgl. Zif­fer 26.15 der Anhalts­punk­te für die ärzt­li­che Gut­ach­ter­tä­tig­keit im sozia­len Ent­schä­di­gungs­recht und nach dem Schwer­be­hin­der­ten­recht (Teil 2 SGB IX) 2008. Die ent­spre­chen­de Unter­schei­dung ist frei­lich seit lan­gem bereits aufgehoben.

Gemäß Teil B Zif­fer 15.1 Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­ze in der aktu­el­len Fas­sung der Fünf­ten Ver­ord­nung zur Ände­rung der Ver­sor­gungs­me­di­zin-Vers­ord­nung (5. Vers­Med­VÄndV) vom 11.10.2012 (BGBI. 1, S. 2122) gilt hin­sicht­lich der Beur­tei­lung eine Zucker­krank­heit nun­mehr Folgendes:

Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie regel­haft kei­ne Hypo­gly­kämie aus­lö­sen kann und die somit in der Lebens­füh­rung kaum beein­träch­tigt sind, erlei­den auch durch den The­ra­pie­auf­wand kei­ne Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung, die die Fest­stel­lung eines GdS recht­fer­tigt. Der GdS beträgt 0.

Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie eine Hypo­gly­kämie aus­lö­sen kann und die durch Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, erlei­den durch den The­ra­pie­auf­wand eine signi­fi­kan­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Der GdS beträgt 20.

Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, deren The­ra­pie eine Hypo­gly­kämie aus­lö­sen kann, die min­des­tens ein­mal täg­lich eine doku­men­tier­te Über­prü­fung des Blut­zu­ckers selbst durch­füh­ren müs­sen und durch wei­te­re Ein­schnit­te in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, erlei­den je nach Aus­maß des The­ra­pie­auf­wands und der Güte der Stoff­wech­sel­ein­stel­lung eine stär­ke­re Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Der GdS beträgt 30 bis 40.

Die an Dia­be­tes erkrank­ten Men­schen, die eine Insu­lin­the­ra­pie mit täg­lich min­des­tens vier lnsu­linin­jek­tio­nen durch­füh­ren, wobei die Insu­lin­do­sis in Abhän­gig­keit vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung selb­stän­dig vari­iert wer­den muss, und durch erheb­li­che Ein­schnit­te gra­vie­rend in der Lebens­füh­rung beein­träch­tigt sind, erlei­den auf Grund die­ses The­ra­pie­auf­wands eine aus­ge­präg­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung. Die Blut­zu­cker­selbst­mes­sun­gen und Insu­lin­do­sen (bezie­hungs­wei­se Insu­lin­ga­ben über die Insu­lin­pum­pe) müs­sen doku­men­tiert sein. Der GdS beträgt 50.

Außer­ge­wöhn­lich schwer regu­lier­ba­re Stoff­wech­sel­la­gen kön­nen jeweils höhe­re GdS-Wer­te bedingen.

Schon der Wort­laut der Norm macht deut­lich, dass für die Annah­me eines GdB von 50 drei Beur­tei­lungs­kri­te­ri­en erfüllt sein müs­sen. Es müs­sen (1.) täg­lich min­des­tens vier Insu­linin­jek­tio­nen durch­ge­führt wer­den. Es muss dar­über hin­aus (2.) eine selb­stän­di­ge Vari­ie­rung der Insu­lin­do­sis in Abhän­gig­keit vom aktu­el­len Blut­zu­cker, der fol­gen­den Mahl­zeit und der kör­per­li­chen Belas­tung erfol­gen sowie (3.) eine gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung in der Lebens­füh­rung durch erheb­li­che Ein­schnit­te vor­lie­gen. Hier­bei ist nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts zu berück­sich­ti­gen, dass die­se drei Kri­te­ri­en in einer Gesamt­schau die sach­ge­rech­te Beur­tei­lung des Gesamt­zu­stands erleich­tern sol­len (vgl. BSG Urteil vom 16.12.20149 SB 2/13 R = juris Rn. 16 unter Hin­weis auf BSG Urteil vom 25.10.20129 SB 2/12 R = juris Rn. 34). Auf den Dia­be­tes-Typ kommt es hier­bei nicht an.

Es steht zur Über­zeu­gung der Kam­mer auf­grund der glaub­haf­ten Anga­ben der Mut­ter der Klä­ge­rin im Ver­fah­ren sowie den von den Eltern der Klä­ge­rin im Ver­wal­tungs- und Gerichts­ver­fah­ren ein­ge­reich­ten Blut­zu­cker­ta­ge­bü­chern fest, dass die Klä­ge­rin, bezie­hungs­wei­se ihre Eltern, regel­mä­ßig vier Mal am Tag den Blut­zu­cker­spie­gel mes­sen. In Abhän­gig­keit von den hier­bei ermit­tel­ten Wer­ten wird Insu­lin gespritzt. Soweit sich an ein­zel­nen Tagen in den Tage­bü­chern kei­ne Ein­tra­gung einer Insu­lin­ga­be fin­det, ist dies damit zu erklä­ren, dass die Insu­lin­ga­ben zu den Mahl­zei­ten, die nach ent­spre­chen­der Mes­sung gege­ben wer­den, hier regel­mä­ßig nicht erfasst wor­den sind, son­dern letzt­lich ledig­lich „außer­plan­mä­ßi­ge“ Inter­ven­tio­nen, wie eine ent­spre­chen­de Nach­fra­ge im Rah­men der münd­li­chen Ver­hand­lung erge­ben habt. Die Kam­mer geht daher nach den über­zeu­gen­den Dar­stel­lun­gen der Mut­ter der Klä­ge­rin davon aus, dass in aller Regel min­des­tens vier – meist mehr – bedarfs­ab­hän­gi­ge Insu­lin­ga­ben erfol­gen. Im Übri­gen wäre es aber nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, der sich die Kam­mer voll­um­fäng­lich anschließt, auch unschäd­lich, wenn an ein­zel­nen Tagen weni­ger als vier Mal gemes­sen wür­de (vgl. dazu BSG Urteil vom 25.10.20129 SB 2/12 R = juris Rn. 35). Die oben benann­ten Vor­aus­set­zun­gen 1) und 2) sind damit zwei­fel­los gegeben.

Es steht aber zur Über­zeu­gung der Kam­mer auch fest, dass bei der Klä­ge­rin durch die Erkran­kung die für die Annah­me eines GdB von 50 erfor­der­li­chen, erheb­li­chen Ein­schnit­ten mit gra­vie­ren­den Beein­träch­ti­gun­gen der Lebens­füh­rung vor­lie­gen. Die Kam­mer ver­kennt hier­bei nicht, dass sol­che nach der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts nur unter stren­gen Vor­aus­set­zun­gen zu beja­hen sind (vgl. BSG Urteil vom 16.12.20149 SB 2/13 R = juris Rn. 21 ). Auch hier­in folgt die Kam­mer der höchst­rich­ter­li­chen Aus­le­gung. Für sie spricht in der Tat die For­mu­lie­rung in der Vor­schrift, die eine für einen Norm­text sel­te­ne Häu­fung ein­schrän­ken­der Merk­ma­le („erheb­lich“, „gra­vie­rend“, „aus­ge­prägt“) ent­hält. Die­se stren­ge Aus­le­gung führt dazu, dass die mit der vor­aus­ge­setz­ten Insu­lin­the­ra­pie zwangs­läu­fig ver­bun­de­nen Ein­schnit­te grund­sätz­lich nicht geeig­net sind, eine zusätz­li­che („und“) gra­vie­ren­de Beein­träch­ti­gung der Lebens­füh­rung her­vor­zu­ru­fen. Im vor­lie­gen­den Fall sind sie nach Auf­fas­sung der Kam­mer gleich­wohl zu bejahen.

Zum einen sind inso­fern die vor­han­de­nen Arzt­be­rich­te und die Fest­stel­lun­gen des Gut­ach­ters […] zu berück­sich­ti­gen. So zei­gen sich in den vor­lie­gen­den Aus­dru­cken aus dem Blut­zu­cker­ta­ge­buch durch­aus leich­te­re bis hin zu deut­li­chen Hypo­gly­kämien mit Blut­zu­cker­wer­ten von 39 mg/dl und 41 mg/dl an ein­zel­nen Tagen, an ande­ren zwi­schen 40 mg/dl und 50 mg/dl. Hier­bei han­delt es sich um Wer­te, die auch nach Auf­fas­sung der Kam­mer zwei­fel­los in den hypo­gly­kämischen Bereich zu rech­nen sind (vgl. zur Schwie­rig­keit der Bestim­mung eines „Grenz­wer­tes“ S3-Leit­li­nie The­ra­pie des Typ-1-Dia­be­tes der Deut­schen Dia­be­tes Gesell­schaft, 2. Aufl., Stand 28.03.2018, S. 66; Hien/­Böh­m/Clau­di-Böh­m/­Krä­mer/­Kohl­haas, Dia­be­tes Hand­buch, 7. Aufl. 2013, S. 86, wonach der von der Ame­ri­can Dia­be­tes Asso­cia­ti­on in Vor­schlag gebrach­te Wert von 70 mg/dl eher zu hoch gegrif­fen sein dürf­te; Balteshofer/Claussen/Häring/et. al., Endo­kri­no­lo­gie und Dia­be­tes, 2009, S 154 [50 mg/dl]; Lentze/Schaub/Schulte/Spranger, Päd­ia­trie, 3. Aufl. 2007, S 340 [50 mg/dl] Götsch [Hrsg.], All­ge­mei­ne und spe­zi­el­le Krank­heits­leh­re, 2. Aufl. 2011, S. 360 [(40 mg/dl]; all­ge­mein zur Hypo­gly­kämie vgl. Siegenthaler/Blum [Hrsg .], Kli­ni­sche Patho­phy­sio­lo­gie, 9. Aufl. 2006, S. 95). Bis­lang konn­ten frei­lich, ins­be­son­de­re dank der Auf­merk­sam­keit der Eltern der Klä­ge­rin durch Inter­ven­tio­nen – durch Gabe von (flüs­si­gem) Trau­ben­zu­cker (so die Mut­ter der Klä­ge­rin im Rah­men der münd­li­chen Ver­hand­lung) oder sons­ti­gen Maß­nah­men wesent­li­che Aus­wir­kun­gen der Unter­zu­cke­rung ver­mie­den wer­den konn­ten. Es sind bis­lang kei­ne akut not­wen­di­gen Arzt­be­su­che, Kran­ken­haus­auf­ent­hal­te wegen eines hypo­gly­kämischen Schocks objek­ti­viert. Die­se Tat­sa­che ist bei der Fra­ge nach der Höhe des GdB durch­aus zu berück­sich­ti­gen (vgl. dazu SG Aachen Urteil vom 27.10.201512 SB 272/15 = juris, bestä­tigt durch LSG NRW Urteil vom 09.06.201721 SB 400/15 = juris). Aller­dings ist die­ser Aspekt nach Auf­fas­sung der Kam­mer nur ein Teil­aspekt, der bei der Fra­ge nach dem vor­lie­gen gra­vie­ren­der Ein­schrän­kun­gen zu beach­ten ist.

Ein ande­rer Aspekt ist, dass die kon­kre­te Ein­stel­lung des Dia­be­tes bei der Klä­ge­rin mit erheb­li­chen – über das nor­ma­le Maß eines Erwach­se­nen hin­aus­ge­hen­den – Schwie­rig­kei­ten ver­bun­den ist. Die Kam­mer ver­kennt hier­bei nicht, das bei der Bewer­tung des GdB bei Kin­dern grund­sätz­lich kein ande­rer Maß­stab gilt als bei Erwach­se­nen. Dies ergibt sich nor­ma­tiv schon aus § 241 Abs. 5 SGB IX in Ver­bin­dung mit § 30 Abs. 1 Satz 4 BVG (so auch LSG NRW Urteil vom 17.06.20047 SB 101/03 = juris Rn. 21, frei­lich noch zu den Vor­ga­ben der AHP). Die Tat­sa­che, dass sich bestimm­te Beein­träch­ti­gun­gen bei Kin­dern aber schon fak­tisch anders dar­stel­len, muss gleich­wohl bei der Fra­ge nach der kon­kre­ten Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung gestellt wer­den. Denn die kon­kre­te Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung bestimmt letzt­lich die Höhe des GdB. Die Kam­mer ver­kennt auch nicht, dass das von der Klä­ge­rin ver­wen­de­te Flash Glu­ko­se Moni­to­ring Sys­tem Free Style Libre durch­aus mit Vor­tei­len für den Pati­en­ten ver­bun­den ist. Es erlaubt eine dich­te­re Kon­trol­le des Blut­zu­cker­spie­gels ohne die Not­wen­dig­keit einer häu­fi­gen inva­si­ven (blu­ti­gen) Mes­sung (vgl. zur Bewer­tung der kon­ti­nu­ier­li­chen inter­s­ti­ti­el­len Glu­ko­se­mes­sung (CGM) mit Real-Time Mess­ge­rä­ten bei insu­lin­pflich­ti­gem Dia­be­tes auch den Abschluss­be­richt des vom Gemein­sa­men Bun­des­aus­schuss beim Insti­tut für Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit im Gesund­heits­we­sen (IQWiG) in Auf­trag gege­be­nen ent­spre­chen­den Gut­ach­ten vom 21.05.2015 abruf­bar unter 1201-kontinuierliche-interstitielle‑g luko­se­mes­sung-cgm-mit-real-time­mess­ge­ra­ten-bei-insu­lin­pflich­ti­ge­m‑d iabetes-mellitus.3258.html). Es ist aber nach Auf­fas­sung der Kam­mer durch­aus zu berück­sich­ti­gen, dass die der Klä­ge­rin zur Ver­fü­gung ste­hen­den Hilfs­mit­tel eben nicht für den Gebrauch bei Kin­dern spe­zi­ell kon­zi­piert und desi­gned wor­den sind, son­dern letzt­lich dem Markt der Hilfs­mit­tel für Erwach­se­nen ent­stam­men. Dies hat schon im Hin­blick auf die Grö­ße und Hand­lich­keit stär­ke­re Nach­tei­le für die sechs­jäh­ri­ge Klä­ge­rin, die bei der Unter­su­chung bei Dr. […] ein Kör­per­ge­wicht von 17,7 kg bei einer Grö­ße von 114 cm hat­te. Das hier schon im Hin­blick auf Kör­per­grö­ße und ‑gewicht Unter­schie­de zu erwach­se­nen Trä­ger ent­spre­chen­der Dia­be­tes-Hilfs­mit­tel bestehen, ist nach Auf­fas­sung der Kam­mer evi­dent. Dar­über hin­aus ist vor die­sem Hin­ter­grund auch zu berück­sich­ti­gen, dass der täg­li­che bzw. zwei­täg­li­che Wech­sel des Kathe­ters und der alle sie­ben Tage erfor­der­li­che Wech­sel des Sen­sors im Hin­blick auf Alter und Gewicht der Klä­ger belas­ten­der ist, als dies für einen erwach­se­nen oder auch jugend­li­chen Pati­en­ten wäre. Trotz der inten­si­ven Bemü­hun­gen der Eltern, wor­an die Kam­mer kei­nen Zwei­fel hat, sind auf­grund des Alters und der Tätig­keits­pro­fils der Klä­ge­rin auch wei­ter­hin recht stark schwan­ken­de Blut­zu­cker­wer­te, mit den damit ein­her­ge­hen­den soma­ti­schen und psy­chi­schen Fol­gen für die Klä­ge­rin fest­zu­stel­len. Gera­de hier­in unter­schei­det sich die Klä­ge­rin auch von älte­ren Per­so­nen in einer ähn­li­chen Situa­ti­on. Mit der Dau­er der Erkran­kung und dem zuneh­men­den Ent­wick­lungs­grad der Pati­en­ten steigt die Fähig­keit, Ent­wick­lun­gen des Blut­zu­ckers zu spü­ren und hier­auf adäquat zu reagie­ren. Dr. […] hat fest­ge­stellt, dass die Klä­ge­rin zwar durch­aus in der Lage ist, eine Hypo­gly­kämie-Ent­wick­lung zu spü­ren. Sie kann aber ohne Hil­fe dar­auf nicht adäquat reagie­ren und über­dies fin­den sich gleich­wohl häu­fi­ger die bereits oben erwähn­ten Unter­zu­cke­run­gen. Gera­de die­se bestehen­den Schwie­rig­kei­ten in der Fein­jus­tie­rung – trotz umfas­sen­der Auf­sicht – ist zu berück­sich­ti­gen. Ein Teil die­ser benann­ten umfas­sen­den Auf­sicht ist auch die Tat­sa­che, dass die Klä­ge­rin auch nachts durch­aus regel­mä­ßig blu­tig den Blut­zu­cker gemes­sen bekommt. Auch dies ist nach Auf­fas­sung der Kam­mer ein Aspekt, der als gra­vie­rend zu bezeich­nen ist. Zwar ver­kennt die Kam­mer auch hier nicht, dass häu­fi­ge Mes­sun­gen, die der Vor­sicht um die Gesund­heit geschul­det sind und medi­zi­nisch nicht not­wen­dig sind als irrele­vant für die Bewer­tung des GdB ange­se­hen wer­den (LSG NRW Urteil vom 09.06.201721 SB 400/15 juris Rn. 28 unter Hin­weis auf LSG Ber­lin-Bran­den­burg Urteil vom 23.11.201613 SB 112/14 juris Rn. 17). Im vor­lie­gen­den Fall geht die Kam­mer nach dem Ergeb­nis der Ermitt­lun­gen aber davon aus, dass im Hin­blick auf sich als schwie­rig erwei­sen­de Ein­stel­lung und das kind­li­che Alter der Klä­ger durch­aus eine ent­spre­chen­de Not­wen­dig­keit ergibt. Dass das blu­ti­ge Mes­sen hier­bei nicht „mit­ten in der Nacht“ son­dern am spä­ten Abend erfolgt ist nach Auf­fas­sung der Kam­mer uner­heb­lich. Die Klä­ge­rin geht als sechs­jäh­ri­ge früh zu Bett und wird dann nachts mit den Mes­sun­gen und den ggf. erfor­der­li­chen Nah­rungs­ga­ben aus dem Schlaf geris­sen, was nach Auf­fas­sung der Kam­mer auch unter Berück­sich­ti­gung der Tat­sa­che, dass die Klä­ge­rin nun­mehr die Grund­schu­le besucht durch­aus eine star­ke Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung dar­stellt (vgl. zu die­ser The­ma­tik auch LSG Ber­lin-Bran­den­burg Urteil vom 15.12.201613 SB 232/14 = juris, frei­lich zu einer berufs­tä­ti­gen Klägerin).

In einer Gesamt­ab­wä­gung kommt die Kam­mer unter Berück­sich­ti­gung der Tat­sa­che, dass zwar ein not­fall­ärzt­li­ches Ein­grei­fen bis­lang nicht erfor­der­lich war und Fol­ge­er­kran­kun­gen nicht vor­lie­gen auf der einen und den beson­de­ren Belas­tun­gen, die die Klä­ge­rin kon­kret tref­fen, auf der ande­ren Sei­te zu der Ein­schät­zung, dass vor­lie­gend auch das – restrik­tiv aus­zu­le­gen­de – Tat­be­stands­merk­ma­le einer erheb­li­chen Teil­ha­be­be­ein­träch­ti­gung durch gra­vie­ren­de Ein­schnit­te bei der Klä­ge­rin der­zeit vor­liegt. Hier­bei ist zu berück­sich­ti­gen, dass die Fest­stel­lung des GdB den Zeit­raum bis zur münd­li­chen Ver­hand­lung erfasst. Wie sich die Erkran­kung in der Fol­ge­zeit ent­wi­ckelt ist für kei­nen der Betei­lig­ten – und auch nicht das Gericht – der­zeit abzu­schät­zen. Es kann sein, dass bestimm­te Aspek­te, die momen­tan als beson­ders belas­tend anzu­se­hen sind, mit der Zeit weni­ger ins Gewicht fal­len. Es kön­nen frei­lich auch ande­re Erkran­kun­gen hin­zu­kom­men. Hier­über war durch das Gericht der­zeit frei­lich nicht zu entscheiden.

Nach Auf­fas­sung der Kam­mer war der GdB auch rück­wir­kend ab Dia­gno­se­da­tum fest­zu­stel­len. Dies hat­ten schon die ärzt­li­chen Bera­ter des Beklag­ten im Ver­wal­tungs­ver­fah­ren befür­wor­tet. Nach Auf­fas­sung der Kam­mer sind die anspruchs­be­grün­den­den Tat­sa­chen bereits ab die­sem Zeit­punkt als hin­rei­chend sicher anzunehmen.

II.

Die Klä­ge­rin hat auch einen Anspruch auf Fest­stel­lung des Vor­lie­gens der gesund­heit­li­chen Vor­aus­set­zun­gen für die Inan­spruch­nah­me des Merk­zei­chens H.

In den Schwer­be­hin­der­ten­aus­weis ist das Merk­zei­chen H ein­zu­tra­gen, wenn der schwer­be­hin­der­te Mensch hilf­los im Sin­ne des § 33b Ein­kom­mens­steu­er­ge­setz (EStG) oder ent­spre­chen­der Vor­schrif­ten ist, vgl. § 3 Abs. 1 Nr. 2 Schwer­be­hin­der­ten­aus­weis­ver­ord­nung. Ent­spre­chend § 33b Abs. 6 Satz 3 EStG ist der­je­ni­ge als hilf­los anzu­se­hen, der infol­ge von Gesund­heits­stö­run­gen nicht nur vor­über­ge­hend für eine Rei­he häu­fi­ger und wie­der­keh­ren­der Ver­rich­tun­gen und zur Siche­rung sei­ner per­sön­li­chen Exis­tenz im Ablauf eines jeden Tages frem­der Hil­fe dau­ernd bedarf. Von der tat­be­stand­lich vor­aus­ge­setz­ten „Rei­he von Ver­rich­tun­gen“ kann – ent­spre­chend der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts – regel­mä­ßig erst dann aus­ge­gan­gen wer­den, wenn es sich „um min­des­tens drei Ver­rich­tun­gen han­delt, die einen Hil­fe­be­darf in erheb­li­chem Umfang erfor­der­lich machen“ (BSG, Urteil vom 24.11.20059a SB 1/05 R = juris). Der Umfang der wegen der Behin­de­rung not­wen­di­gen zusätz­li­chen Hil­fe­leis­tun­gen muss erheb­lich sein. Dabei ist in der Regel auf die Zahl der Ver­rich­tun­gen, den wirt­schaft­li­chen Wert der Hil­fe und den zeit­li­chen Auf­wand abzu­stel­len (vgl. BSG, a. a. O.). Mit Blick auf die gesetz­li­chen Vor­ga­ben in der sozia­len Pfle­ge­ver­si­che­rung (vgl. § 15 SGB IX) ist die Erheb­lich­keit des Hil­fe­be­darfs in ers­ter Linie nach dem täg­li­chen Zeit­auf­wand für erfor­der­li­che Betreu­ungs­leis­tun­gen zu beur­tei­len (LSG Baden-Wurt­tem­berg, Urteil vom 15.06.2007, 8 SB 1421/06; vgl. auch BSG, a. a. O.). Nicht hilf­los ist danach jeden­falls, wer nur in rela­tiv gerin­gem Umfan­ge, täg­lich etwa eine Stun­de, auf frem­de Hil­fe ange­wie­sen ist. Auch bei dar­über hin­aus­ge­hen­dem Zeit­auf­wand sind danach indes nicht zwin­gend die Vor­aus­set­zun­gen der Hilf­lo­sig­keit gege­ben. Viel­mehr ist der täg­li­che Zeit­auf­wand für die Hil­fe­leis­tung erst dann für sich allein genom­men erheb­lich, wenn die­ser min­des­tens zwei Stun­den erreicht (vgl. zu alle­dem BSG, a. a. O.). Bei einem Hil­fe­be­darf zwi­schen einer und zwei Stun­den ist bei der Fra­ge der Erheb­lich­keit auf wei­te­re Umstän­de, ins­be­son­de­re den wirt­schaft­li­chen Wert abzu­stel­len. Ins­be­son­de­re für den Fall einer hohen Anzahl von Ver­rich­tun­gen bzw. deren ungüns­ti­ger zeit­li­cher Ver­tei­lung, ist auch bei einem Hil­fe­be­darf von zwi­schen einer und zwei Stun­den von des­sen Erheb­lich­keit aus­zu­ge­hen (vgl. BSG, a. a. O.; LSG Baden-Würt­tem­berg, a. a. O.). Die not­wen­di­ge Bereit­schafts­zeit einer Hilfs­per­son ist hier­bei dann berück­sich­ti­gungs­fä­hig, wenn die Hilfs­per­son dadurch zeit­lich und ört­lich eben­so bean­sprucht wer­de, wie bei kör­per­li­cher Hil­fe­leis­tung (vgl. (BSG Urteil vom 12. Febru­ar 2003, 9 SB 1/02 R = juris).

Ergän­zend und klar­stel­lend zu die­ser gesetz­li­chen Aus­gangs­la­ge führt Teil A Zif­fer 5 lit d) jj) der Ver­sor­gungs­me­di­zi­ni­schen Grund­sät­ze aus, das beim Dia­be­tes mel­li­tus Hilf­lo­sig­keit bis zur Voll­endung des 16. Lebens­jah­res anzu­neh­men ist. Vor die­sem Hin­ter­grund hat­te der Beklag­te auch bereits die Hilf­lo­sig­keit im Sin­ne des § 33b EStG bei der Klä­ge­rin fest­ge­stellt. Die Ein­tra­gung des Merk­zei­chens H auf dem Aus­weis der Klä­ger schei­ter­te bis­lang aber dar­an, dass der Beklag­te davon aus­ging, die Klä­ge­rin habe kei­nen GdB von 50 und seit mit­hin nicht schwer­be­hin­dert im Sin­ne des § 3 Abs. 1 Nr. 2 der Schwerbehindertenausweisverordnung.

Die Kos­ten­ent­schei­dung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Rechts­mit­tel­be­leh­rung:

[…]

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