Krankenkasse darf die Entscheidungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V voll ausnutzen (Bayerisches LSG)

Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten innerhalb einer Frist von 3, bzw. 5 Wochen entscheiden (mehr dazu: Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer EntscheidungBSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen).

Das Bayerische Landessozialgericht hat kürzlich eine weitere Entscheidung zu der Entscheidungsfrist der Krankenkassen aus dem Patientenrechtegesetz getroffen.

"Der Antragsteller, geb. 1983, ist bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert und leidet seit seiner Jugend an einem PAPASH-Syndrom (Akne conglobata, Akne inversa, Akne keloidalis nuchae und sinus pilonidalis, superfizielle pyoderma gangraenosa sowie ausgeprägte Arthralgien im Bereich der Schultergelenke, Sternokrostalgelenke, Fingergrundgelenke und Beckenregion) sowie auch an einer manifesten Depression mit psychiatrisch geäußerter Tendenz zur Suizidalität mit Verdacht auf Assoziation zum Verlauf der Grunderkrankung" (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – L 5 KR 121/16 B ER).

Er beantragte die Übernahme der Behandlungskosten mit Anaknra und Methotrexat per Fax am 18.12.2015. Innerhalb der dreiwöchigen Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V entschied die Krankenkasse über den Antrag, in dem diese den Antrag ablehnte (05.01.2016). Die Entscheidung wurde per Post an ihn versandt. Nach der Mitteilung des Postdienstleisters wurde der Brief am 08.01.2016 in den Briefkasten eingeworfen (letzter Tag der dreiwöchigen Frist). Den Brief hat der Antragssteller (Versicherter) angeblich nicht erhalten. Er beauftragte dann einen Rechtsanwalt der sich am 25.01.2016 mit Fristsetzung bis zum 28.01.2016 an die Krankenkasse wandte und um antragsgemäße Entscheidung nachsuchte. Zu diesem Zeitpunkt war auch die 5-wöchige Frist bereits abgelaufen. Mit Schreiben vom 27.01.2016 übersandte die Krankenkasse den Ablehnungsbescheid vom 05.01.2016 erneut an den Rechtsanwalt des Antragsstellers (Versicherter).

Der Antragssteller vertrat hierzu die Ansicht, dass ihm der Ablehnungsbescheid innerhalb der dreiwöchigen Frist hätte zugehen müssen und die Krankenkasse hierfür beweisbelastet ist. Er beantragte eine einstweilige Anordnung (Eilverfahren) beim Sozialgericht Augsburg, das die beantragte einstweilige Anordnung erließ und die Krankenkasse verpflichtete die Kosten zu tragen (SG Augsburg, Beschluss vom 23.02.2016 – S 6 KR 38/16 ER). Die Krankenkasse legte hiergegen Beschwerde zum Bayerischen Sozialgericht ein.

Das Bayerisches LSG hat entschieden, dass § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht dahingehend zu verstehen sei, dass die Entscheidung der Krankenkasse innerhalb der Frist bei dem Versicherten eingehen muss. Die Entscheidung müsse behördenintern lediglich innerhalb der Frist getroffen werden. Die Krankenkasse darf daher die Frist voll ausschöpfen und muss nicht schneller entscheiden um den (unsicheren) Postweg und die rechtzeitige Bekanntgabe sicherzustellen (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – L 5 KR 121/16 B ER).

"Aber auch wenn der Bescheid nicht schon am 08.01.2016 zugestellt worden wäre, hätte der Antragsteller keinen Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V. Nach dem Wortlaut von § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Antragsgegnerin innerhalb der fünfwöchigen Frist nach Antragseingang zu entscheiden, da vorliegend eine Stellungnahme des MDK eingeholt worden ist. [Anmerkung: Dies sieht das BSG anders, da keine Mitteilung über die Einholung eines MDK-Gutachtens an den Versicherten erfolgte (siehe https://rechtsfragenblog.de/bsg-konkretisiert-einige-fragen-zur-entsche…).] Die Entscheidung hat die Antragsgegnerin getroffen mit dem Bescheid vom 05.01.2016, also innerhalb der vom Gesetz festgelegten Frist von fünf Wochen, sogar innerhalb der engen Frist von drei Wochen, die für den Fall gilt, dass der MDK nicht angehört wird. Die Antragsgegnerin hat also am 05.01.2016 ihre Entscheidungsfindung nachweislich durch Erstellung eines Bescheides getroffen und damit ihre Entscheidungsfindung abgeschlossen. Sie hat damit entschieden im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Entgegen der Auffassung des Antragstellers musste die Bekanntgabe nicht innerhalb der Frist erfolgen, unterstellt, dass der Antragsteller den Bescheid vom 05.01.2016 tatsächlich erst mit dem Schreiben vom 27.01.2016 erhalten haben sollte. Diese Auslegung von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V findet ihre Stütze in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. Nr. 17/11710, S. 30), aus der hervorgeht, dass die Frist von drei bzw. fünf Wochen als Entscheidungsfrist zu verstehen ist. Sie soll der Krankenkasse vollständig (abzüglich der für den MDK vorgegebenen Zeit) für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Wörtlich heißt es dort: "Den Krankenkassen sollen im Fall eines vertraglich vereinbarten zahnärztlichen Gutachterverfahrens - wie bei der Einschaltung des Medizinischen Dienstes - für ihre eigene Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit insgesamt weitere zwei Wochen zur Verfügung stehen." Im Fall der Frist von fünf Wochen bei Hinzuziehung des MDK stehen der Krankenkasse jedoch nur dann zwei Wochen für die Entscheidungsfindung zur Verfügung, wenn es nicht auf die Bekanntgabe ankommt, sondern der Abschluss des behördeninternen Entscheidungsprozesses ausreichend ist. Käme es auf die Bekanntgabe an, stünde der Krankenkasse grundsätzlich - entgegen der Absicht des Gesetzgebers - nicht die vollständige Frist für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung, da die Zeiten der Übermittlung einzukalkulieren und in Abzug zu bringen wären.

Auch Sinn und Zweck der Vorschrift sprechen für dieses Ergebnis. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V bezweckt die Beschleunigung des Verfahrens durch die Krankenversicherung, die die Leistungsansprüche binnen angemessener Frist klären soll. Sie soll dafür sanktioniert werden, wenn sie dem nicht nachkommt. Sie kann die Sanktion abwenden, indem sie den Versicherten rechtzeitig einen "hinreichenden Grund" mitteilt (vgl. BT-Drucks. Nr. 17/ 10488, S. 32; LSG Nordrhein-Westfahlen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, juris).

Die Bekanntgabe ist regelmäßig mit einem Übermittlungsrisiko verbunden, das sich im vorliegenden Fall offenbar auch realisiert hat. Der Bescheid der Antragsgegnerin datiert vom 05.01.2016. Er befindet sich in der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin. Von Seiten des Antragstellers wird lediglich moniert, dass der Bescheid erst mit Schreiben vom 27.01.2016 der Antragstellerseite zur Kenntnis gebracht worden sei. Es ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich, dass der Bescheid vom 05.01.2013 nicht zu diesem Zeitpunkt verfasst worden wäre. Realisiert sich das Übermittlungsrisiko, dann liegt es in der Natur der Sache, dass eine Mitteilung an den Versicherten nicht ergehen kann. Die Sanktion würde dann greifen, ohne die Möglichkeit der Abwendung durch eine Mitteilung oder rechtzeitige Bescheiderteilung. Dies widerspricht den Absichten des Gesetzgebers. Daraus folgt, dass ein verspäteter Abschluss des Verfahrens durch die Krankenkasse nur dann die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Folge hat, wenn dies aus Gründen geschieht, die im Verantwortungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse. Dies spricht dafür, dass es nicht auf die Bekanntgabe der Entscheidung ankommen kann.

Auch ein Vergleich mit § 91 Abs. 3 Satz 3 SGB IX stützt diese Auslegung von § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V. Dort ist die Zustimmungsfiktion der Behörde geregelt bei einer außerordentlichen Kündigung des Arbeitgebers. Hierzu ist in der Rechtsprechung geklärt, dass insoweit der behördeninterne Abschluss des Verfahrens ausreicht (vgl. hierzu BAG, Urteil vom 16.03.1983, 7 AzR 69/18, juris sowie BAG, Urteil vom 13.05.1981, 7 AzR 144/79 juris).

Nachdem die Antragsgegnerin nachweislich am 05.01.2016 den Bescheid erstellt hat und damit der behördeninterne Entscheidungsvorgang abgeschlossen war und jedenfalls mit Schreiben vom 27.01.2016 dem Bevollmächtigten des Antragstellers der Bescheid übermittelt worden ist, tritt die Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V in diesem Fall nicht ein" (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – L 5 KR 121/16 B ER; Anmerkungen und Hervorhebungen durch den Autor).

Falsch, weil entgegen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, dürfte sein, dass das Bayerische LSG auf die 5-wöchige Frist abgestellt hat. Denn soweit aus dem Beschluss ersichtlich wurde dem Versicherten gar nicht mitgeteilt, dass die längere 5-wöchige Frist gelten soll, weil die Krankenkasse ein MDK-Gutachten eingeholt hat. Dies war jedoch nicht streitentscheidend, weil die Entscheidung schon innerhalb der 3-wöchigen Frist gefallen ist.

Problematisch ist, dass das LSG die Rechtsauffassung vertritt, dass die Entscheidung lediglich behördenintern getroffen werden muss und es insoweit auf die Bekanntgabe gegenüber dem Versicherten nicht ankommt. Dies macht es für die Betroffenen schwerer sich selber im Widerspruchs-, bzw. Klageverfahren zu vertreten. Denn wann eine Behördenentscheidung in den Akten niedergelegt worden ist, kann der Versicherte selber nicht überprüfen. Dies kann nur ein beauftragter Rechtsanwalt durch die Vornahme einer Akteneinsicht machen. Schwierig ist jedoch zu beurteilen, wie sicher das dort vermerkte Datum ist. Hierfür dürfte jedoch gelten, dass die Krankenkasse für die fristgemäße Entscheidung beweisbelastet ist. Lässt sich dies also nicht zweifelsfrei klären, dürfte dies zu Lasten der Krankenkasse gehen. Versicherte ohne Rechtsanwalt erhalten jedoch in der Regel keine wirkliche Akteneinsicht. Hierdurch wird die Wahrnehmung der Rechte des Patienten unnötig verteuert. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich auch andere Sozialgerichte an dieser Linie orientieren, zumal der Beschluss rechtskräftig ist und eine weitere Beschwerde zum Bundessozialgericht unzulässig wäre (§ 177 SGG).

Die Entscheidung dürfte jedoch mit dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V im Einklang stehen und damit rechtskonform sein, denn dieser lautet:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Wenn man die Norm also kurzfasst lautet sie: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden." Damit sieht die Norm nur die tatsächliche Entscheidung vor, nicht aber auch die Bekanntgabe innerhalb der Frist.