Kran­ken­kas­se darf die Ent­schei­dungs­frist nach § 13 Abs. 3a SGB V voll aus­nut­zen (Baye­ri­sches LSG)

Gesetz­li­che Kran­ken­kas­sen müs­sen über Anträ­ge von Ver­si­cher­ten inner­halb einer Frist von 3, bzw. 5 Wochen ent­schei­den (mehr dazu: Pati­en­ten­rech­te­ge­setz: Selbst­be­schaf­fung bei nicht frist­ge­mä­ßer Ent­schei­dungBSG kon­kre­ti­siert eini­ge Fra­gen zur Ent­schei­dungs­frist der Kran­ken­kas­sen).

Das Baye­ri­sche Lan­des­so­zi­al­ge­richt hat kürz­lich eine wei­te­re Ent­schei­dung zu der Ent­schei­dungs­frist der Kran­ken­kas­sen aus dem Pati­en­ten­rech­te­ge­setz getrof­fen.

Der Antrag­stel­ler, geb. 1983, ist bei der Antrags­geg­ne­rin gesetz­lich kran­ken­ver­si­chert und lei­det seit sei­ner Jugend an einem PAPASH-Syn­drom (Akne con­glo­ba­ta, Akne inver­sa, Akne kelo­ida­lis nuchae und sinus pilo­ni­da­lis, super­fi­zi­el­le pyo­der­ma gang­ra­eno­sa sowie aus­ge­präg­te Arthr­al­gien im Bereich der Schul­ter­ge­len­ke, Ster­no­kro­stal­ge­len­ke, Fin­ger­grund­ge­len­ke und Becken­re­gi­on) sowie auch an einer mani­fes­ten Depres­si­on mit psych­ia­trisch geäu­ßer­ter Ten­denz zur Sui­zi­da­li­tät mit Ver­dacht auf Asso­zia­ti­on zum Ver­lauf der Grund­er­kran­kung“ (vgl. Baye­ri­sches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – 5 KR 121/16 B ER).

Er bean­trag­te die Über­nah­me der Behand­lungs­kos­ten mit Anakn­ra und Metho­trex­at per Fax am 18.12.2015. Inner­halb der drei­wö­chi­gen Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V ent­schied die Kran­ken­kas­se über den Antrag, in dem die­se den Antrag ablehn­te (05.01.2016). Die Ent­schei­dung wur­de per Post an ihn ver­sandt. Nach der Mit­tei­lung des Post­dienst­leis­ters wur­de der Brief am 08.01.2016 in den Brief­kas­ten ein­ge­wor­fen (letz­ter Tag der drei­wö­chi­gen Frist). Den Brief hat der Antrags­stel­ler (Ver­si­cher­ter) angeb­lich nicht erhal­ten. Er beauf­trag­te dann einen Rechts­an­walt der sich am 25.01.2016 mit Frist­set­zung bis zum 28.01.2016 an die Kran­ken­kas­se wand­te und um antrags­ge­mä­ße Ent­schei­dung nach­such­te. Zu die­sem Zeit­punkt war auch die 5‑wöchige Frist bereits abge­lau­fen. Mit Schrei­ben vom 27.01.2016 über­sand­te die Kran­ken­kas­se den Ableh­nungs­be­scheid vom 05.01.2016 erneut an den Rechts­an­walt des Antrags­stel­lers (Ver­si­cher­ter).

Der Antrags­stel­ler ver­trat hier­zu die Ansicht, dass ihm der Ableh­nungs­be­scheid inner­halb der drei­wö­chi­gen Frist hät­te zuge­hen müs­sen und die Kran­ken­kas­se hier­für beweis­be­las­tet ist. Er bean­trag­te eine einst­wei­li­ge Anord­nung (Eil­ver­fah­ren) beim Sozi­al­ge­richt Augs­burg, das die bean­trag­te einst­wei­li­ge Anord­nung erließ und die Kran­ken­kas­se ver­pflich­te­te die Kos­ten zu tra­gen (SG Augs­burg, Beschluss vom 23.02.2016 – 6 KR 38/16 ER). Die Kran­ken­kas­se leg­te hier­ge­gen Beschwer­de zum Baye­ri­schen Sozi­al­ge­richt ein.

Das Baye­ri­sches LSG hat ent­schie­den, dass § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht dahin­ge­hend zu ver­ste­hen sei, dass die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se inner­halb der Frist bei dem Ver­si­cher­ten ein­ge­hen muss. Die Ent­schei­dung müs­se behör­den­in­tern ledig­lich inner­halb der Frist getrof­fen wer­den. Die Kran­ken­kas­se darf daher die Frist voll aus­schöp­fen und muss nicht schnel­ler ent­schei­den um den (unsi­che­ren) Post­weg und die recht­zei­ti­ge Bekannt­ga­be sicher­zu­stel­len (vgl. Baye­ri­sches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – 5 KR 121/16 B ER).

Aber auch wenn der Bescheid nicht schon am 08.01.2016 zuge­stellt wor­den wäre, hät­te der Antrag­stel­ler kei­nen Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V. Nach dem Wort­laut von § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Antrags­geg­ne­rin inner­halb der fünf­wö­chi­gen Frist nach Antrags­ein­gang zu ent­schei­den, da vor­lie­gend eine Stel­lung­nah­me des MDK ein­ge­holt wor­den ist. [Anmer­kung: Dies sieht das BSG anders, da kei­ne Mit­tei­lung über die Ein­ho­lung eines MDK-Gut­ach­tens an den Ver­si­cher­ten erfolg­te (sie­he https://​rechts​fra​gen​blog​.de/​b​s​g​-​k​o​n​k​r​e​t​i​s​i​e​r​t​-​e​i​n​i​g​e​-​f​r​a​g​e​n​-​z​u​r​-​e​n​t​s​c​h​e​i​d​u​n​g​s​f​r​i​s​t​-​d​e​r​-​k​r​a​n​k​e​n​k​a​s​sen ).] Die Ent­schei­dung hat die Antrags­geg­ne­rin getrof­fen mit dem Bescheid vom 05.01.2016, also inner­halb der vom Gesetz fest­ge­leg­ten Frist von fünf Wochen, sogar inner­halb der engen Frist von drei Wochen, die für den Fall gilt, dass der MDK nicht ange­hört wird. Die Antrags­geg­ne­rin hat also am 05.01.2016 ihre Ent­schei­dungs­fin­dung nach­weis­lich durch Erstel­lung eines Beschei­des getrof­fen und damit ihre Ent­schei­dungs­fin­dung abge­schlos­sen. Sie hat damit ent­schie­den im Sin­ne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Ent­ge­gen der Auf­fas­sung des Antrag­stel­lers muss­te die Bekannt­ga­be nicht inner­halb der Frist erfol­gen, unter­stellt, dass der Antrag­stel­ler den Bescheid vom 05.01.2016 tat­säch­lich erst mit dem Schrei­ben vom 27.01.2016 erhal­ten haben soll­te. Die­se Aus­le­gung von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fin­det ihre Stüt­ze in der Geset­zes­be­grün­dung (BT-Drucks. Nr. 17/11710, S. 30), aus der her­vor­geht, dass die Frist von drei bzw. fünf Wochen als Ent­schei­dungs­frist zu ver­ste­hen ist. Sie soll der Kran­ken­kas­se voll­stän­dig (abzüg­lich der für den MDK vor­ge­ge­be­nen Zeit) für die Ent­schei­dungs­fin­dung zur Ver­fü­gung ste­hen. Wört­lich heißt es dort: „Den Kran­ken­kas­sen sol­len im Fall eines ver­trag­lich ver­ein­bar­ten zahn­ärzt­li­chen Gut­ach­ter­ver­fah­rens – wie bei der Ein­schal­tung des Medi­zi­ni­schen Diens­tes – für ihre eige­ne Prü­fungs- und Ent­schei­dungs­tä­tig­keit ins­ge­samt wei­te­re zwei Wochen zur Ver­fü­gung ste­hen.“ Im Fall der Frist von fünf Wochen bei Hin­zu­zie­hung des MDK ste­hen der Kran­ken­kas­se jedoch nur dann zwei Wochen für die Ent­schei­dungs­fin­dung zur Ver­fü­gung, wenn es nicht auf die Bekannt­ga­be ankommt, son­dern der Abschluss des behör­den­in­ter­nen Ent­schei­dungs­pro­zes­ses aus­rei­chend ist. Käme es auf die Bekannt­ga­be an, stün­de der Kran­ken­kas­se grund­sätz­lich – ent­ge­gen der Absicht des Gesetz­ge­bers – nicht die voll­stän­di­ge Frist für die Prü­fungs- und Ent­schei­dungs­tä­tig­keit zur Ver­fü­gung, da die Zei­ten der Über­mitt­lung ein­zu­kal­ku­lie­ren und in Abzug zu brin­gen wären.

Auch Sinn und Zweck der Vor­schrift spre­chen für die­ses Ergeb­nis. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V bezweckt die Beschleu­ni­gung des Ver­fah­rens durch die Kran­ken­ver­si­che­rung, die die Leis­tungs­an­sprü­che bin­nen ange­mes­se­ner Frist klä­ren soll. Sie soll dafür sank­tio­niert wer­den, wenn sie dem nicht nach­kommt. Sie kann die Sank­ti­on abwen­den, indem sie den Ver­si­cher­ten recht­zei­tig einen „hin­rei­chen­den Grund“ mit­teilt (vgl. BT-Drucks. Nr. 17/ 10488, S. 32; LSG Nord­rhein-West­fah­len, Beschluss vom 26.05.2014, 16 KR 154/14 B ER, juris).

Die Bekannt­ga­be ist regel­mä­ßig mit einem Über­mitt­lungs­ri­si­ko ver­bun­den, das sich im vor­lie­gen­den Fall offen­bar auch rea­li­siert hat. Der Bescheid der Antrags­geg­ne­rin datiert vom 05.01.2016. Er befin­det sich in der Ver­wal­tungs­ak­te der Antrags­geg­ne­rin. Von Sei­ten des Antrag­stel­lers wird ledig­lich moniert, dass der Bescheid erst mit Schrei­ben vom 27.01.2016 der Antrag­stel­ler­sei­te zur Kennt­nis gebracht wor­den sei. Es ist weder vor­ge­tra­gen noch sonst ersicht­lich, dass der Bescheid vom 05.01.2013 nicht zu die­sem Zeit­punkt ver­fasst wor­den wäre. Rea­li­siert sich das Über­mitt­lungs­ri­si­ko, dann liegt es in der Natur der Sache, dass eine Mit­tei­lung an den Ver­si­cher­ten nicht erge­hen kann. Die Sank­ti­on wür­de dann grei­fen, ohne die Mög­lich­keit der Abwen­dung durch eine Mit­tei­lung oder recht­zei­ti­ge Beschei­der­tei­lung. Dies wider­spricht den Absich­ten des Gesetz­ge­bers. Dar­aus folgt, dass ein ver­spä­te­ter Abschluss des Ver­fah­rens durch die Kran­ken­kas­se nur dann die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Fol­ge hat, wenn dies aus Grün­den geschieht, die im Ver­ant­wor­tungs­be­reich der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung lie­gen. Die Rea­li­sie­rung des Über­mitt­lungs­ri­si­kos stellt einen Umstand dar, der nicht sank­tio­niert wer­den soll, denn er liegt außer­halb der Sphä­re der Kran­ken­kas­se. Dies spricht dafür, dass es nicht auf die Bekannt­ga­be der Ent­schei­dung ankom­men kann.

Auch ein Ver­gleich mit § 91 Abs. 3 Satz 3 SGB IX stützt die­se Aus­le­gung von § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V. Dort ist die Zustim­mungs­fik­ti­on der Behör­de gere­gelt bei einer außer­or­dent­li­chen Kün­di­gung des Arbeit­ge­bers. Hier­zu ist in der Recht­spre­chung geklärt, dass inso­weit der behör­den­in­ter­ne Abschluss des Ver­fah­rens aus­reicht (vgl. hier­zu BAG, Urteil vom 16.03.1983, 7 AzR 69/18, juris sowie BAG, Urteil vom 13.05.1981, 7 AzR 144/79 juris).

Nach­dem die Antrags­geg­ne­rin nach­weis­lich am 05.01.2016 den Bescheid erstellt hat und damit der behör­den­in­ter­ne Ent­schei­dungs­vor­gang abge­schlos­sen war und jeden­falls mit Schrei­ben vom 27.01.2016 dem Bevoll­mäch­tig­ten des Antrag­stel­lers der Bescheid über­mit­telt wor­den ist, tritt die Geneh­mi­gungs­fik­ti­on von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V in die­sem Fall nicht ein“ (vgl. Baye­ri­sches LSG, Beschluss vom 25.04.2016 – 5 KR 121/16 B ER; Anmer­kun­gen und Her­vor­he­bun­gen durch den Autor).

Falsch, weil ent­ge­gen der Recht­spre­chung des Bun­des­so­zi­al­ge­richts, dürf­te sein, dass das Baye­ri­sche LSG auf die 5‑wöchige Frist abge­stellt hat. Denn soweit aus dem Beschluss ersicht­lich wur­de dem Ver­si­cher­ten gar nicht mit­ge­teilt, dass die län­ge­re 5‑wöchige Frist gel­ten soll, weil die Kran­ken­kas­se ein MDK-Gut­ach­ten ein­ge­holt hat. Dies war jedoch nicht streit­ent­schei­dend, weil die Ent­schei­dung schon inner­halb der 3‑wöchigen Frist gefal­len ist.

Pro­ble­ma­tisch ist, dass das LSG die Rechts­auf­fas­sung ver­tritt, dass die Ent­schei­dung ledig­lich behör­den­in­tern getrof­fen wer­den muss und es inso­weit auf die Bekannt­ga­be gegen­über dem Ver­si­cher­ten nicht ankommt. Dies macht es für die Betrof­fe­nen schwe­rer sich sel­ber im Widerspruchs‑, bzw. Kla­ge­ver­fah­ren zu ver­tre­ten. Denn wann eine Behör­den­ent­schei­dung in den Akten nie­der­ge­legt wor­den ist, kann der Ver­si­cher­te sel­ber nicht über­prü­fen. Dies kann nur ein beauf­trag­ter Rechts­an­walt durch die Vor­nah­me einer Akten­ein­sicht machen. Schwie­rig ist jedoch zu beur­tei­len, wie sicher das dort ver­merk­te Datum ist. Hier­für dürf­te jedoch gel­ten, dass die Kran­ken­kas­se für die frist­ge­mä­ße Ent­schei­dung beweis­be­las­tet ist. Lässt sich dies also nicht zwei­fels­frei klä­ren, dürf­te dies zu Las­ten der Kran­ken­kas­se gehen. Ver­si­cher­te ohne Rechts­an­walt erhal­ten jedoch in der Regel kei­ne wirk­li­che Akten­ein­sicht. Hier­durch wird die Wahr­neh­mung der Rech­te des Pati­en­ten unnö­tig ver­teu­ert. Es ist jedoch davon aus­zu­ge­hen, dass sich auch ande­re Sozi­al­ge­rich­te an die­ser Linie ori­en­tie­ren, zumal der Beschluss rechts­kräf­tig ist und eine wei­te­re Beschwer­de zum Bun­des­so­zi­al­ge­richt unzu­läs­sig wäre (§ 177 SGG).

Die Ent­schei­dung dürf­te jedoch mit dem Wort­laut des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V im Ein­klang ste­hen und damit rechts­kon­form sein, denn die­ser lau­tet:

Die Kran­ken­kas­se hat über einen Antrag auf Leis­tun­gen zügig, spä­tes­tens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antrags­ein­gang oder in Fäl­len, in denen eine gut­acht­li­che Stel­lung­nah­me, ins­be­son­de­re des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rung (Medi­zi­ni­scher Dienst), ein­ge­holt wird, inner­halb von fünf Wochen nach Antrags­ein­gang zu ent­schei­den.

Wenn man die Norm also kurz­fasst lau­tet sie: „Die Kran­ken­kas­se hat über einen Antrag auf Leis­tun­gen zügig zu ent­schei­den.“ Damit sieht die Norm nur die tat­säch­li­che Ent­schei­dung vor, nicht aber auch die Bekannt­ga­be inner­halb der Frist.

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