Drum prü­fe, wer sich ewig bin­de: ein Plä­doy­er für die gesetz­li­che Krankenversicherung

Ins­be­son­de­re jun­ge Men­schen fra­gen sich beim Start in das Berufs­le­ben, ob sie sich pri­vat oder gesetz­lich ver­si­chern sol­len. Die­se Fra­ge stellt sich ins­be­son­de­re für Beam­te und Selbstständige.

Grund­sätz­lich gilt in Deutsch­land gemäß § 193 Abs. 3 VVG eine Kran­ken­ver­si­che­rungs­pflicht für alle Men­schen, die in Deutsch­land einen Wohn­sitz haben. Ver­si­chert man sich nicht, kommt es ganz dicke, gemäß § 193 Abs. 4 VVG muss man sich rück­wir­kend bei­trags­pflich­tig mit Zuschlä­gen ver­si­chern, außer­dem begeht man eine Ord­nungs­wid­rig­keit, die buß­geld­be­wehrt ist.

Man muss sich also ver­si­chern, nur wie? Gesetz­lich oder privat?

Der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung haf­tet in Deutsch­land immer noch ein gewis­ser Schick an, man unter­stellt zudem, dass man weni­ger im War­te­zim­mer war­ten muss. Das ist aber heut­zu­ta­ge immer weni­ger der Fall.

Gesetz­li­che Krankenversicherung

Die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung arbei­tet nach einem Soli­dar­sys­tem und nach dem Prin­zip der Sach­leis­tung. Eine soli­da­ri­sche Ver­si­che­rung bedeu­tet, dass jeder nach sei­nem Ein­kom­men für das gesam­te Sys­tem bezahlt. Indi­vi­du­el­le Risi­ken blei­ben voll­stän­dig unbe­rück­sich­tigt. Auch kran­ke kön­nen unpro­ble­ma­tisch und rela­tiv unbü­ro­kra­tisch die Kran­ken­kas­sen wech­seln. Abge­se­hen von dem indi­vi­du­el­len Zusatz­bei­trag zah­len sie über­all den­sel­ben Bei­trag, egal ob sie krank oder gesund, jung oder alt sind. Der Bei­trag wird pro­zen­tu­al vom Ein­kom­men erho­ben. Ver­dient man viel, zahlt man mehr, ver­dient man weni­ger, zahlt man weni­ger; ins­be­son­de­re in der Rente!

Im Fal­le eines Arzt­be­su­ches oder der Ver­sor­gung mit Medi­ka­men­ten und Hilfs­mit­teln geht der ver­si­cher­te Pati­ent zum Arzt, zur Apo­the­ke oder zu einem Leis­tungs­er­brin­ger (Hilfs­mit­tel­her­stel­ler, etc.) und erhält dort eine ärzt­li­che Behand­lung, das gewünsch­te Medi­ka­ment oder Hilfs­mit­tel. Bezah­len muss er (abge­se­hen von der Zuzah­lung) nichts. Der­je­ni­ge, der an den Pati­en­ten leis­tet rech­net direkt mit der Kran­ken­kas­se ab. Das ist ein­fach und man muss die Leis­tun­gen nicht vorfinanzieren.

Außer­dem gibt es für nicht-ver­die­nen­de Ehe­gat­ten und Kin­der bis zum 25 Lebens­jahr eine kos­ten­freie Fami­li­en­ver­si­che­rung. Eine Fami­lie nach klas­si­schem Fami­li­en­bild (2 Erwach­se­ne, 2 Kin­der, Mut­ter oder Vater Hausfrau/Hausmann) hat dann nur einen Bei­trags­zah­ler, die ande­ren drei sind bei­trags­frei mit eige­nen Ansprü­chen voll versichert.

Sofern man Pro­ble­me hat, kann man kos­ten­los vor dem Sozi­al­ge­richt kla­gen. Gerichts­kos­ten wer­den gemäß § 183 Satz 1 SGG nicht erho­ben und die Kran­ken­kas­sen ver­tre­ten sich in der Regel sel­ber, so dass hier kei­ne Kos­ten anfal­len. Die Leis­tun­gen sind gesetz­lich fest­ge­legt, man weiß also, was man bekommt.

Pri­va­te Krankenversicherung

Die pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung ist eine ganz nor­ma­le Ver­si­che­rung von ganz nor­ma­len (meist pri­va­ten) Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men. Das bedeu­tet, dass es kein Soli­dar­sys­tem gibt. Es bezahlt also jeder nach sei­nem indi­vi­du­el­len Risi­ko. Das heißt Per­so­nen mit hohem Risi­ko (kran­ke Men­schen, alte Men­schen) zah­len sehr hohe Bei­trä­ge. Zumeist star­ten Men­schen jung in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung mit sehr nied­ri­gen Bei­trä­gen, das rächt sich aber im Alter. Es wäre in dem Fal­le sogar denk­bar, dass die Bei­trä­ge eine poten­ti­el­le Ren­te über­stei­gen. Zahlt der Ver­si­cher­te nicht, kann das Ver­si­che­rungs­un­ter­neh­men den Ver­si­che­rungs­ver­trag kün­di­gen. Ein Wech­sel der Kran­ken­kas­sen ist spä­tes­tens dann nicht mehr mög­lich, wenn man eine chro­ni­sche Erkran­kung hat. Vor­sicht, lügen lohnt nicht!

Sofern man zum Arzt geht oder Medi­ka­men­te oder Hilfs­mit­tel benö­tigt, muss man die Leis­tun­gen sel­ber vor­fi­nan­zie­ren. Je nach­dem wie häu­fig man zum Arzt geht, muss man hohe Bei­trä­ge zwi­schen den Leis­tungs­er­brin­gern und der Kran­ken­ver­si­che­rung hin und her­schie­ben. Oft muss man einen Teil sel­ber bezah­len, ähn­lich wie bei nor­ma­len Haftpflichtversicherungen.

Eine kos­ten­freie Fami­li­en­ver­si­che­rung gibt es in der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung nicht. Eine Fami­lie nach klas­si­schem Fami­li­en­bild (sie­he oben) hat also 4 bei­trags­zah­len­de Mit­glie­der, das kann ins Geld gehen.

Was pas­siert bei Schwie­rig­kei­ten mit der Ver­si­che­rung? Die Leis­tun­gen sind für Otto-Nor­mal­ver­brau­cher oft schwer durch­schau­bar. Es gibt kein gesetz­lich vor­ge­schrie­be­nes Grund­ge­rüst, abge­se­hen davon, dass ambu­lan­te und sta­tio­nä­re Leis­tun­gen ver­si­chert sein müs­sen. Aber was ist mit Labor­kos­ten? Oder bestimm­te The­ra­pien oder Leis­tun­gen? Das ist dem Ver­si­che­rungs­ver­trag und dem übli­chen „Klein­ge­druck­ten“ zu ent­neh­men. Bei Strei­tig­kei­ten mit der Ver­si­che­rung han­delt es sich um einen ganz nor­ma­len Zivil­pro­zess, d. h. je nach Streit­wert (Begeh­ren des Betrof­fe­nen in der Haupt­sa­che, bei einer Arzt­rech­nung über EUR 1.000 wäre der Streit­wert EUR 1.000) ent­schei­det ent­we­der das Amts­ge­richt oder das Land­ge­richt. Den Pro­zess muss der Klä­ger (in dem Fall der Ver­si­cher­te) vor­fi­nan­zie­ren, dafür fal­len sowohl Gerichts­kos­ten als auch Anwalts­kos­ten an. Vor dem Land­ge­richt muss man sich durch einen Rechts­an­walt ver­tre­ten las­sen, vor dem Amts­ge­richt ist das sinn­voll. Die Ver­si­che­rung wird sich übli­cher­wei­se auch durch einen Rechts­an­walt ver­tre­ten las­sen. Im Fal­le des Unter­lie­gens zahlt man also die Gerichts­kos­ten und wahr­schein­lich zwei Mal die Rechts­an­walts­kos­ten; und das für jede Instanz.

Doch für wen lohnt sich das dann? Eigent­lich lohnt sich eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung pri­mär für sol­che Men­schen, die ohne chro­ni­sche Erkran­kun­gen oder schwe­re Lei­den ver­be­am­tet wer­den. Durch die Ver­be­am­tung muss man sich nur im gerin­gen Umfang ver­si­chern (50% oder sogar nur 30%) inso­fern redu­ziert sich auch der Bei­trag enorm, das ist bei der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung nicht der Fall.

Im Ergeb­nis zahlt man in jun­gen Jah­ren deut­lich nied­ri­ge­re Bei­trä­ge in der pKV als in der gKV, spä­tes­tens im Ren­ten­al­ter kehrt sich dies aber um und dürf­te in vie­len oder sogar den meis­ten Fäl­len zu einem „Minus Geschäft“ wer­den. Hin­zu­kommt, dass neben den gan­zen finan­zi­el­len Nach­tei­len auch kaum noch Vor­tei­le bestehen. Frü­he­re Ter­mi­ne sind nur bei spe­zi­el­len Fach­ärz­ten zu bekom­men, bei nor­ma­len Fach­ärz­ten bestehen die­se Unter­schie­de fak­tisch kaum noch. Kür­ze­re War­te­zei­ten? Auch kaum noch vor­han­den. Bes­se­re Ver­sor­gung? Zwei­fel­haft, der gesetz­li­che Leis­tungs­ka­ta­log bil­det eine aus­rei­chen­de Ver­sor­gung bereits voll­stän­dig ab.

Wer kann zwi­schen der gKV und der pKV wählen?

Grund­sätz­lich gilt gemäß § 5 Abs. 1 SGB V eine Ver­si­che­rungs­pflicht in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung für alle Arbeit­neh­mer, Aus­zu­bil­den­de, Stu­den­ten, Arbeits­lo­se und zahl­rei­che wei­te­re Bevöl­ke­rungs­grup­pen. Die­se Per­so­nen kön­nen sich nur gesetz­lich ver­si­chern. Eine Aus­nah­me bil­den die Arbeit­neh­mer, die­se kön­nen gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wäh­len, wenn sie mehr ver­die­nen als die Jah­res­ent­gelt­gren­ze beträgt. Das sind der­zeit EUR 54.900,00 im Jahr, bzw. EUR 4.575,00 monat­lich. Gemäß § 6 Abs. 1 SGB V sind bestimm­te Bevöl­ke­rungs­grup­pen, wie Selbst­stän­di­ge, Beam­te, Rich­ter, Sol­da­ten, Geist­li­che und wei­te­re Bevöl­ke­rungs­grup­pen frei in der Wahl der Versicherung.

Wechselmöglichkeiten

Eine ein­mal getrof­fe­ne Ent­schei­dung bin­det dau­er­haft. Ein Wech­sel von der pKV in die gKV ist nur mög­lich, wenn die Vor­aus­set­zun­gen für die Ver­si­che­rungs­frei­heit gemäß § 6 SGB V nicht mehr vor­lie­gen. Das bedeu­tet ein Selbst­stän­di­ger müss­te ange­stellt sein und weni­ger ver­die­nen, als die Jah­res­ar­bei­tent­gelt­gren­ze beträgt, Sol­da­ten, Rich­ter oder Beam­te müss­ten aus dem Dienst ent­las­sen wer­den und gut ver­die­nen­de Arbeit­neh­mer müs­sen weni­ger ver­die­nen. Letz­te­res ist oft ein­fach durch eine Teil­zeit­be­schäf­ti­gung möglich.

Der Hin­ter­grund ist ein­leuch­tend und ver­ständ­lich, wer ein­mal aus finan­zi­el­len Metho­den sagt, ein Soli­dar­sys­tem möch­te ich nicht, weil ich nicht für alte und kran­ke bezah­len möch­te, der soll nicht genau die­ses Sys­tem für sich nut­zen, wenn er sel­ber alt und krank ist.

Genau aus die­sem Grund ist ein Wech­sel nach Voll­endung des 55. Lebens­jah­res nur noch unter den erschwer­ten Bedin­gun­gen des § 6 Abs. 3a SGB V mög­lich. Per­so­nen, die das 55. Lebens­jahr voll­endet haben und wenig ver­die­nen (Früh-)Rentner, Teil­zeit­be­schäf­tig­te, Arbeits­lo­se kön­nen nur in die gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung zurück­wech­seln, wenn sie inner­halb der ver­gan­ge­nen fünf Jah­re in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung Mit­glied waren. Per­so­nen, die in jun­gen Jah­ren selbst­stän­dig waren und sich pri­vat ver­si­chert haben und mit 63 in Ren­te gehen wol­len und fest­stel­len, dass die Kran­ken­ver­si­che­rungs­bei­trä­ge die Ren­te über­stei­gen haben meis­tens kei­ne Mög­lich­keit mehr, zurück zu wech­seln. Sie kön­nen ledig­lich noch güns­ti­ge­re Tari­fe mit weni­ger Leis­tun­gen ver­ein­ba­ren. Das ist aber wenig lukra­tiv. Mög­lich ist ein Wech­sel in den Basis­ta­rif, der ver­bin­det die Leis­tun­gen der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mit allen Nach­tei­len der pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung und schafft wei­te­re Nach­tei­le und kos­tet EUR 640,00 monat­lich, der Maxi­mal­bei­trag der in der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung mög­lich ist. Beträgt die Ren­te EUR 1.000,00 im Monat, dann blei­ben EUR 360,00 im Monat zum Leben und Wohnen.

Das klingt nach einem sel­te­nen Phä­no­men, ist es jedoch nicht. Nach Schät­zun­gen waren 2011 noch 137.000 Men­schen ohne eine Kran­ken­ver­si­che­rung. Berück­sich­tigt wer­den dabei nur Per­so­nen, die einen Wohn­sitz haben, wohn­sitz­lo­se Per­so­nen, die oft auch unver­si­chert sind, kämen noch hin­zu. Die Mal­te­se­ner behan­deln inzwi­schen sogar kos­ten­los, um die­se Per­so­nen auf­zu­fan­gen. Men­schen ohne Kran­ken­ver­si­che­rung droht bit­te­re Armut im Alter.

Folg­lich soll­te man sich genau über­le­gen, ob man sich pri­vat ver­si­chern möch­te oder, ob man sich nicht lie­ber doch gesetz­lich ver­si­chert und in jun­gen Jah­ren etwas mehr bezahlt. Drum prü­fe, wer sich ewig bin­de, die Ent­schei­dung kann final sein. Im Alter bereut man eine pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung wahr­schein­lich. Gemeint sind aber natür­lich kei­ne pri­va­ten Kran­kenzusatzver­si­che­run­gen.

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