Anspruch auf Einsicht in ein MD(K)-Gutachten / Anspruch auf Durchführung einer MD(K)-Begutachtung

Bundesminister Jens Spahn ist aktuell sehr umtriebig, was aktuelle Gesetzesvorhaben im Bundesministerium für Gesundheit angeht. Zuletzt wurde Anfang November 2019 das "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen" (= MDK-Reformgesetz) vom Bundestag verabschiedet; der Bundesrat hat hiergegen keinen Einspruch erhoben. Damit wird das Gesetz zum 1.1.2020 in Kraft treten.

MDK wird zum MD und damit unabhängig

Im Laufe des kommenden Jahres wird der MDK zum neuen MD transformiert. Bisher ist es so, dass der "Medizinische Dienst der Krankenversicherung" (MDK) organisatorisch sehr abhängig von den Krankenkassen ist. So handelt es sich bei den örtlichen MDKen um Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassenverbände, deren Verwaltungsräte weit überwiegend von den Krankenkassen gestellt werden. Auf Bundesebene gibt es dann noch einen Art Bundes-MDK, den MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen). Der MDS wird als eingetragener Verein geführt. Finanziert wird der MDK durch die Krankenkassen und die Verwaltungsräte (die von den Krankenkassen(verbänden) gestellt werden) bestimmen über die Verwendung der Geldmittel. Dadurch besteht keine echte Unabhängigkeit des MDK von den Krankenkassen (wes Brot ich ess).

Dies soll künftig anders werden, weswegen der MDK umstrukturiert wird. Nach der Umstrukturierung, die im Laufe des Jahres 2020 erfolgen wird, wird der MDK dann auch MD (ohne K) heißen, in der Langform dann Medizinischer Dienst (ohne Krankenversicherung).

Warum dauert das so lange?

Die Umstrukturierung ist tiefgreifender als nur der Wechsel des Namens. Alle lokalen MDKen werden zu Medizinischen Diensten in der Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts. Im Gegensatz zu einer Gesellschaft privaten Rechts (z. B. einer GmbH) kann man zur Gründung einer Körperschaft des öffentlichen Rechts nicht einfach zu einem Notar gehen und die Gesellschaft gründen und nach wenigen Tagen oder Wochen ist der Spuk vorbei. Vielmehr werden Körperschaften des öffentlichen Rechts durch förmliche (Landes-)Gesetze errichtet. Das bedeutet, jedes Bundesland muss mindestens ein Gesetz zur Errichtung eines (Landes-)MD verabschieden und damit einen Landes-MD errichten. Der Bundestag wiederum muss ein Gesetz zur Errichtung des MD Bund verabschieden.

Interessanterweise war das auch schon das Gros der Änderungen; an der Organisation, der Bestellung der Verwaltungsratsmitglieder im Wesentlichen durch die Krankenkassen(verbände) ändert sich nichts Wesentliches, auch nicht an der Finanzierung des MD. Die große Mehrheit der Verwaltungsräte wird weiterhin von der Krankenversicherung bestimmt; von Parität keine Spur.

Dennoch wird er – per Gesetz angeordnet – zum Glockenschlag am 1.1.2020 um 0 Uhr unabhängig und objektiv. Prost!

Anspruch auf Erhalt des MD-Ergebnisses für Versicherte

Bisher ist es oft so, dass Krankenkassen Anträge von Versicherten auf Leistungen ablehnen und dies nur sehr rudimentär begründen. Oft liegt den Entscheidungen ein MD(K)-Gutachten zugrunde, dessen Ergebnis der Versicherte nicht kennt. Ohne diese Kenntnis ist eine sachgemäße Widerspruchsbegründung aber nicht möglich.

Hier hilft der Gesetzgeber nun teilweise ab. Durch einen Änderungsantrag, der durch den Gesundheitsausschuss des Bundestages eingebracht worden ist, wird zum 1.1.2020 der § 275 Abs. 3c SGB V in Kraft treten. Dieser lautet dann wie folgt:

"§ 275 Abs. 3c SGB V:

Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden."

Ein Versicherter hat nun also – beschränkt auf den Fall der Ablehnung eines Leistungsantrags durch die Krankenkasse – Anspruch auf Mitteilung des Ergebnisses des MD-Gutachtens sowie der wesentlichen Gründe für dieses Ergebnisses. Die wesentlichen Gründe sind sodann in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen.

Das hilft nicht vollständig, aber zumindest teilweise, um das Informationsgefälle zu senken. Wünschenswert wäre ein Anspruch auf eine Kopie des MD-Gutachtens gewesen.

Pflicht zur Einleitung einer MD-Begutachtung im Widerspruchsverfahren

Teilweise lehnen die Krankenkassen Leistungsanträge auch ohne eine Begutachtung durch den MD(K) ab. Bisher gibt es keine Pflicht, dann eine MD(K) Begutachtung im Widerspruchsverfahren einzuleiten. Schlechtestenfalls muss man also erst vor dem Sozialgericht klagen, bis sich ein Arzt mit der medizinischen Erforderlichkeit einer Leistung auseinandersetzt.

Dem begegnet die Bundesregierung nun mit der Einführung von § 275 Abs. 3b SGB V, wonach die Krankenkasse verpflichtet ist eine MD-Begutachtung einzuleiten, wenn ein Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid läuft bei dem die Krankenkasse einen Leistungsantrag eines Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den MD wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt hat. Maßgeblich ist also, dass die Krankenkasse kein MD-Verfahren eingeleitet hat, den Antrag aber wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit der Leistung abgelehnt hat. Sodann muss die Krankenkasse nun vor Erlass eines Widerspruchsbescheids ein MD-Verfahren einleiten.

"§ 275 Abs. 3b SGB V:

Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen."