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Aufgrund von § 33 Abs. 8 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V müssen gesetzlich Versicherte, die Hilfsmittel erwerben hierzu eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des Abgabepreises zahlen, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 10,00. Das Geld wird allerdings nicht von der Krankenkasse eingezogen, sondern nach § 43c Abs. 1 SGB V von den Leistungserbringern (Apotheken, Versandhändlern, Herstellern). Die Zuzahlung wird dann mit dem Anspruch gegen die Krankenkasse verrechnet. Beispiel: D kauft eine Packung Katheter zum Abgabepreis von EUR 66,00. Die Zuzahlung beträgt hier EUR 6,60 (10 %, mindestens EUR 5,00 und maximal EUR 10,00). Der Händler erhält also einen Betrag in Höhe von EUR 59,40 von der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern der Versicherte den Betrag nicht weigert, muss der Leistungserbringer die Krankenkasse informieren, die den Betrag dann einzieht.

Ende August hatte ich bereits über ein laufendes Verfahren beim Bundesgerichtshof berichtet, bei dem es um die Berechtigung von Versandhändlern ging, auf die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung zu verzichten; wie es bei eigentlich allen Versandhändlern im Diabetes-Bereich gängige Praxis ist, auch wenn dies eher totgeschwiegen wird.

Zunächst, wie funktioniert das Zuzahlungssystem:

Eine häufig diskutierte Frage (gestern - 22. Juli - wurde das Thema gleich zwei Mal auf Facebook in der Diabetes Typ-1 Gruppe diskutiert) ist, ob man automatisch nach vier Jahren eine neue Pumpe bekommt oder zumindest einen Anspruch auf eine neue Pumpe habe.

Die Antwort ist leicht und genau so kurz: Nein!

Woher kommt dieser Irrglaube? Nun Accu-Chek, vormals Disetronic, hatten bis vor wenigen Jahren ausschließlich Insulinpumpen im Programm, die eine feste Laufzeit von genau vier Jahren hatten, nicht mehr und nicht weniger. Verlängern ließ sich diese Zeit nicht. Daher kommt wohl die Vermutung man hätte nach vier Jahren einen Anspruch auf eine neue Pumpe. In dem Fall war es damals tatsächlich so, denn die alte war ja nicht mehr funktionstüchtig, im Prinzip für den Anwender kaputt. Heute gibt es jedoch keine Insulinpumpen mit fester Laufzeit mehr, nun laufen die Pumpen so lange wie sie laufen, bis sie kaputt gehen.

Weiterleitungsbogen KV-Muster 86

Weithin ist das Szenario bekannt, eine Person beantragt die Bewilligung eines Hilfsmittels bei der Krankenkasse. Die Krankenkasse selber hat kein medizinisches Personal und nicht die Erlaubnis die notwendigen Daten zu erheben und zu speichern, so dass die Krankenkasse selber die medizinische Begründetheit des Antrages nicht prüfen kann. Dafür kommt dann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung "MDK" ins Spiel, wo Ärzte die Anträge prüfen.

Der Rechtsanwalt Oliver Ebert hat kürzlich einen Beitrag verfasst, in dem es um Fortschritte bei der Verordnungsfähigkeit von CGM-Geräten geht: "Kostenübernahme von CGMS – zwei aktuelle Urteile geben Hoffnung!"

Das Bundessozialgericht hat am 8. Juli 2015 entschieden, dass ein kontinuierliches Glukosemessgerät (CGM) grundsätzlich kein verordnungsfähiges Hilfsmittel ist (BSG, Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R).

Der Kollege Oliver Ebert hat ein positives Urteil zum FreeStyle Libre von Abbott erstritten. Das FreeStyle Libre ist ein sogenanntes "Flash Glucose Monitoring" System (FGM) und gibt nur dann Werte, wenn man mit einem NFC Gerät über den Sensor fährt. Der Sensor misst allerdings kontinuierlich im Interstitium. Das SG Konstanz hat nun entschieden, dass ein Anspruch auf Versorgung mit dem Gerät besteht (SG Konstanz, Gerichtsbescheid vom 31.05.2016 – S 8 KR 1870/15).

Mehr Informationen zum Urteil findet ihr in dem Blog von Oliver Ebert: "Erstes Urteil zu FreeStyle Libre: Patient hat Anspruch auf Kostenübernahme!" vom 03.06.2016

Vor einiger Zeit fing die Techniker Krankenkasse (TK) an, Versicherten anzubieten, dass sie das Freestyle Libre – ein Flash Glucose Messsystem (FGM) von Abbott – verwenden und hierfür eine hierfür eine Erstattung erhalten können.

Leistungsrechtlich handelt es sich um die eingeschränkte Wahl einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. § 13 Abs. 2 SGB V erlaubt es gesetzlich Versicherten Kostenerstattung (beschränkt oder unbeschränkt) zu wählen. Sie stehen dann praktisch (nicht leistungsrechtlich!!!) privat versicherten gleich. Das bedeutet, man bekommt selber Rechnungen für Hilfsmittel und ärztliche Behandlungen, bezahlt diese und bekommt nachträglich eine Erstattung der Krankenkasse.