Krankenkasse darf die Entscheidungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V voll ausnutzen (Bayerisches LSG)

Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten innerhalb einer Frist von 3, bzw. 5 Wochen entscheiden (mehr dazu: Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer EntscheidungBSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen).

Das Bayerische Landessozialgericht hat kürzlich eine weitere Entscheidung zu der Entscheidungsfrist der Krankenkassen aus dem Patientenrechtegesetz getroffen.

BSG konkretisiert einige Fragen zur Entscheidungsfrist der Krankenkassen

Am 18. Mai 2014 hatte ich unter dem Titel Patientenrechtegesetz: Selbstbeschaffung bei nicht fristgemäßer Entscheidung bereits über das Patientenrechtegesetz und die damit verbundenen Entscheidungsfristen der gesetzlichen Krankenkassen geschrieben.

Kern des Patientenrechtegesetzes ist es, dass Krankenkassen über die Anträge der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln und Medikamenten gemäß § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von 3 Wochen entscheiden müssen. Binden sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in die Entscheidung mit ein, verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Wird die Frist nicht eingehalten, gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Es entsteht also ein fiktiver Verwaltungsakt mit dem Inhalt einer antragsgemäßen Bewilligung im beantragten Umfang. Dieser Verwaltungsakt kann nur unter den selben Voraussetzungen aufgehoben werden, unter denen auch ein ausdrücklicher Verwaltungsakt aufgehoben werden könnte.

Keine Beratungshilfe zur Beantragung eines Grades der Behinderung (Schwerbehinderung)

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 04.04.2016 – 1 BvR 2607/15) hat entschieden, dass kein Anspruch auf Beratungshilfe besteht, um einen Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung besteht.

Beratungshilfe ist eine Leistung des Rechtsstaates, um bedürftigen Menschen Zugang zu einer außergerichtlichen Rechtsberatung oder außergerichtlichen Vertretung zu ermöglichen. Die Gebühren des Rechtsanwaltes sind dann sehr stark reduziert (der Rechtsanwalt erhält EUR 85,00 vom Staat und EUR 15,00 von dem Rechtssuchenden). Außerdem ist es dem Rechtsanwalt gemäß § 85 Abs. 1 Satz 1 BRAO verboten, das Mandant abzulehnen, wenn dem Rechtssuchenden Beratungshilfe bewilligt worden war.

Ein Mann aus dem Bezirk des Amtsgerichts Bayreuth hatte Beratungshilfe beantragt. Das AG Bayreuth (AG Bayreuth, Beschluss vom 24. August 2015 – 45 UR II 560/15) lehnte die Beratungshilfe mit der Begründung ab, dass bereits entschieden sei, dass dem Rechtssuchenden hinreichende Informationsquellen durch die Behörde selber zur Verfügung steht. Daher nahm das Bundesverfassungsgericht die Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung an.

Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus (Rechtsprechungsübersicht)

Häufig hört man, dass man bei Diabetes auf jeden Fall einen Anspruch auf einen GdB von 50 hat. Dass das objektiv falsch ist, hatte ich schon am 31.05.2013 unter dem Titel "Unter welchen Voraussetzungen bekomme ich einen Schwerbehindertenausweis mit Diabetes?" gepostet.

Grund für dieses Missverständnis ist, dass es mal anders geregelt war. Zwischenzeitlich ist der Regel-Grad der Behinderung (GdB) aber für einen Typ-1er ohne weitere Erkrankungen und ohne Folgeschäden 40. Für Laien ist es aber schwer, die Schwerpunkte der gesetzlichen Regelung zu verstehen und den GdB einzuschätzen. Ich habe daher mal die Rechtsprechung der letzten Jahre zusammengetragen und mit Stichpunkten verschlagwortet.

Kurz zur Wiederholung, die gesetzliche Regelung lautet:

Krawatte abschneiden an Weiberfastnacht kann zum Schadenersatz verpflichten

Heute ist Weiberfastnacht. Für mich als Norddeutscher ein weniger wichtiger Tag, als für solche Menschen, die aus dem Rheinland oder dem Ruhrgebiet stammen. Vor allem im Rheinland werden alljährlich den Männern die Krawatten eingekürzt. Typischerweise stürmen die Arbeitskolleginnen auf die Arbeitskollegen – bewaffnet mit Büroscheren – ein, und schneiden das untere Stückchen der Krawatte ab. Oft wird es dann irgendwo als Trophäe aufgehängt.

Wer dort lebt und weilt, der kennt diese Bräuche und kommt entweder gänzlich ohne oder nimmt eine Krawatte, bei der man "Schäden", also das abschneiden, in Kauf nehmen kann. Was aber, wenn jemand den Brauch nicht kennt?

Dann kommt es möglicherweise zu einem Klageverfahren, wie 1987 in Essen (AG Essen, Urteil vom 3. Februar 1988 – 20 C 691/87). Es ist kaum zu glauben, aber folgender Fall führte zu einem Rechtsstreit auf Zahlung von Schadenersatz:

FGM von Abbott in Rheinland-Pfalz nicht beihilfefähig (VG Koblenz)

Beamte versichern sich nur zum Teil selber gegen Krankheit. In der Regel erhalten Beamte 50% bis 70% aller Krankheitsaufwendungen vom Dienstherrn ersetzt, die restlichen 30% bis 50% von einer privaten Krankenversicherung.

In einer Entscheidung hat das VG Koblenz kürzlich entschieden, dass kontinuierliche Glukosemessgeräte (CGM) nicht beihilfefähig seien (VG Koblenz, Urteil vom 15. Januar 2016, 5 K 756/15.KO). Nach Auffassung des VG Koblenz reicht ein Blutzuckermessgerät aus. Ein zusätzliches CGM sei jedenfalls dann nicht mehr medizinisch notwendig.

Übersicht Terminservicestellen - Die TSS sind gestartet

Die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen sind gestartet!

Wie bereits berichtet müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sogenannte Terminservicestellen einrichten, über die Termine bei Fachärzten gebucht werden können (siehe Blogbeitrag "Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016" vom 28.12.2015). Leider konnten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen weder auf einheitliche Rufnummern, noch einheitliche Servicezeiten oder, soweit ersichtlich, wenigstens über eine gemeinsame Übersicht einigen. Bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen findet man diese Informationen sogar nur unter den Presseinformationen, nicht aber bei den Patienteninformationen. Scheinbar in der Hoffnung, dass keiner anruft.

Kürzung der außergewöhnlichen Belastungen um die zumutbare Belastung rechtmäßig

Steuerlich können Krankheitskosten grundsätzlich als außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 Abs. 1 EStG steuerlastmindernd in der Einkommensteuererklärung angegeben werden. Dies mindert grundsätzlich die Einkommensteuerlast; im besten Falle erhält man also zu viel eingezahlte Steuern zurück.

Außergewöhnliche Belastungen sind z. B. Kosten, die jemandem im Rahmen einer Erkrankung oder Behinderung entstehen. In § 33 Abs. 1 EStG sind diese wie folgt definiert.

Erwachsen einem Steuerpflichtigen zwangsläufig größere Aufwendungen als der überwiegenden Mehrzahl der Steuerpflichtigen gleicher Einkommensverhältnisse, gleicher Vermögensverhältnisse und gleichen Familienstands (außergewöhnliche Belastung).

Diese anerkannte außergewöhnliche Belastung wird vollständig von dem steuerpflichtigen Einkommen abgezogen.

Beispiel: Phillip hat ein Einkommen 2015 von 50.000, er hat darüber hinaus für Medikamente und Rollstühle 2.000 als außergewöhnliche Belastung anerkennen lassen. Als steuerpflichtiges Einkommen gelten daher nur 48.000.

Terminservice der Kassenärztlichen Vereinigungen startet am 23. Januar 2016

Viele Leser werden es kennen: Man benötigt einen Termin beim Facharzt. Nachdem man die Frage der Versicherung mit "GKV" beantwortet hat, heißt es, ein Termin gäbe es erst in einem Vierteljahr. Ein Umstand der so nicht tragbar ist, das hat auch der Gesetzgeber erkannt.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wurde § 75 Abs. 1a SGB V eingeführt. Bis zum 23. Januar 2016 müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen sog. "Terminservicestellen" einrichten, die Patienten bei der Terminvereinbarung bei Fachärzten unterstützen. So soll die Wartezeit auf einen Facharzttermin spürbar verkürzt werden. Wenn eine Überweisung zu einem Facharzt vorliegt, soll die Terminservicestelle in der Lage sein, innerhalb von einer Woche einen Termin für den Patienten zu machen. Die Wartezeit auf den Termin darf dann vier Wochen nicht überschreiten; die Entfernung vom Wohnort des Patienten muss dabei zumutbar sein.

Eine Verordnung vom Hausarzt zum Facharzt muss jedoch immer vorliegen, es sei denn, es soll ein Termin bei einem Augenarzt oder Frauenarzt vermittelt werden; in allen übrigen Fällen bedarf es einer Überweisung.

Von nun an als Rechtsanwalt

Bisher habe ich hier als Jurist und Interessierter geschrieben. Von nun an schreibe ich hier in diesem Blog als zugelassener Rechtsanwalt. Ich arbeite in einer Kanzlei für Medizin-, Arbeits- und Sozialrecht, so dass sich in Zukunft sicherlich noch einige interessante Fragestellungen, Erfahrungen und Anekdoten ergeben werden.

RA Jan Twachtmann Di, 22.12.2015 - 20:35